（平成27年8月改訂） 【高校用】 送付先 名城大学 入学センター FAX ： ０５２－８３４－１７５３ E-mail：[email protected] 名城大学 出前講義申込書 平成 年 月 日 立 高等学校 学校名 学校長名 フ リ ガ ナ ご担当者氏名 所在地 印 〒 ※最寄駅からの地図を添付してください ご連絡先 （最寄り駅） 線 駅より （徒歩・バス） 分 /最寄駅への送迎の有・無 TEL FAX E-mail 平成 年 希望日時 月 日 （ ） 時 分 ～ 時 分 集合時間 時 分 ～ 時 分 生徒の入替 時 分 （ あり ・ なし ） 受講対象者 学科 年生 人 （※受講者数は10名以上でお願いします。） ご依頼の 主旨・目的 ー テ 希望講義名 マ 選一 定覧 表 か ら テーマ 講師名 番号 テーマ 講師名 番号 テーマ 講師名 第1希望 第2希望 第3希望 ー テ 以マ 外一 覧 表 番号 学部 学科 希望する学部 内容等 準備が可能な機材 （該当する番号に○を付与） 講師によるアンケート実施 （いずれかに○を付与） 1.パソコン(パワーポイント対応) 2.液晶プロジェクター 3.スクリーン 4.延長コード 5. 資料提示装置 6.その他( 可 （ 講義時間内 / 講義後 ） ・ 不可 ※派遣決定後は、本申込書の原本を郵送でご送付ください。 )
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