専 門 医 共 通 講 習 受 講 証 明 書（学会、医師会共用） (2017年度以降) 平成 日本専門医機構 専門医委員会 殿 年 月 講習主催施設又は団体 主催責任者の所属 主催責任者名 印 ○ ※公印をご捺印ください。 下記の通り、受講したことを証明致します。 記 受講者氏名 （所属） 受講日時 講習会 ID 講師名 受講内容 学会専門医番号 年 月 日 時 分 ～ 時 分 領域専門医委員会あるいは日本医師会専門医委員会で承認された （講習のみが ID 取得の対象になります ※下記のいずれかを選択してください。 ☐ A: 医療安全講習 ☐ B: 感染対策講習 ☐ C: 医療倫理講習 ☐ D: その他（機構の提示内容に該当する項目名を記載） 日 ２０１９年度までの措置 ２０１６年度までに開催された講習は申請年度を含む５年以内であれば、施設・基本領 域あるいは日本医師会によって発行された下記の項目について記載のある受講証明書 あるいはそのコピーで代用することができます。 受講者の氏名 専門領域 領域専門医番号 所属施設 講習の日時 年 月 日 講習提供団体 あるいは組織 講習会名 講習演題 講師名 講習主催責任者名 あるいはそれに準ずる者 （講師名、講習テーマ等については資料添付の形式でも可） 時〜 時
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