相談日 氏名 住所 債務整理相談表 平成 年 月 日 受任日 平成 年 月 日 ふりがな 〒 その他借入のある住所 電話番号 生年月日 家族に 内緒・内緒でない 携帯 職業 連絡は 携帯・自宅・携帯でも自宅でもよい 事務所の封筒の使用 可・不可 ◎家族構成（同居の家族を記入してください） 関係 年齢 月収 関係 年齢 月収 関係 年齢 月収 1 3 5 2 4 6 ◎財産状況 収入 月手取 万円 ボーナス年 万円 給料日毎月 日 不動産 なし・ある（ある場合、ローンは なし・ある（残 万円）、 手放しても かまわない・状況次第・手放したくない） 生命保険 なし・ある（ある場合、会社名（ ）、加入して（ ）年、解約は 可・状況により可・不可） なし・ある（ある場合、車種（ ）、年式平成（ ）年車、ローンは なし・あり、手放すことは 可・状況次第・不可） 車 株・会員権 なし・ある 売って１０万円以上になるもの なし・ある なし・一括援助（ ）万円位・毎月援助月（ ）万円位 退職金 なし・ある（約 万円） 親族等の援助 ◎支出状況（毎月のおおよその支出金額を記入ください） 食費 光熱費 電話代 交通費 新聞代 保険 家賃・ローン 希望する手続 車関係 交際費 遊興費 返済 その他 破産 ・ 民事再生 ・ 任意整理 ・ 未定 （その理由 ） 過去に債務整理したことが ない ・ ある（ある場合 その時期（ ）ころ、その種類 破産・民事再生・債務整理・援助による一括返済 ） 仮に返済するとした場合、毎月の返済可能額は 月（ ）万円
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