介護付有料老人ホーム　「alivioさくら」
入居申込書 （契約書ではありません）
入居申込み日
介護付有料老人ホーム　アリビオさくら
宮崎県宮崎郡清武町大字加納甲１３１８－１
入居希望日
ＴＥＬ：0985　-　85　-　4433
ＦＡＸ：0985　-　85　-　4437
氏名：
住所：
入居予定者氏名
電話番号：
歳
生年月日：
氏名：
住所：
申し込み者氏名
電話番号：
入居予定の方の要介護度：
かかりつけ医：
現在服用されている薬
現在の状況
特記事項
入居者との続柄