いぶり農業共済組合長 様 水稲 単位当たり共済金額兼引受方式選択申出書 集落名 申出月日 月 日 印 組合員氏名 区分 第1位 第2位 第3位 第4位 第5位 第6位 第7位 第8位 選択欄 (主食用等) 単位当り 共済金額 選択欄 ( 飼料用 ) 選択欄 ( 米粉用 ) ※ 飼料用米・米粉用米については、選択金額が手取り価格を超えている場合は、 手取り価格に近い選択金額へ変更されることをご了承願います。 支 払 開 始 損 害 割 合 補 償 割 合 全相殺 1割 9割 半相殺 2割 8割 引 受 方 式 選 択 欄 (注)1. 単位当たり共済金額と引受方式・補償割合は組合が共済規程で定めている金額及び 2. 引受方式・補償割合のうちから1つを選び選択欄に ○印 を付けて下さい。 平成 27年 5月 20日までに提出がない場合は、申し出がないものとして共済規程で 定める単位当たり共済金額(最低額)、引受方式・補償割合(半相殺・8割補償) を適用する事となりますのでご了承下さい。 ◎ 水稲共済細目書異動申告票(耕地図)と合わせて提出して下さい。
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