(主食用等) ( 米粉用 ) ( 飼料用 ) 水稲 単位当たり共済金額兼引受方式

いぶり農業共済組合長 様
水稲 単位当たり共済金額兼引受方式選択申出書
集落名
申出月日
月 日
印
組合員氏名
区分
第1位
第2位
第3位
第4位
第5位
第6位
第7位
第8位
選択欄
(主食用等)
単位当り
共済金額
選択欄
( 飼料用 )
選択欄
( 米粉用 )
※ 飼料用米・米粉用米については、選択金額が手取り価格を超えている場合は、
手取り価格に近い選択金額へ変更されることをご了承願います。
支 払 開 始
損 害 割 合
補 償 割 合
全相殺
1割
9割
半相殺
2割
8割
引 受 方 式
選 択 欄
(注)1. 単位当たり共済金額と引受方式・補償割合は組合が共済規程で定めている金額及び
2.
引受方式・補償割合のうちから1つを選び選択欄に ○印 を付けて下さい。
平成 27年 5月 20日までに提出がない場合は、申し出がないものとして共済規程で
定める単位当たり共済金額(最低額)、引受方式・補償割合(半相殺・8割補償)
を適用する事となりますのでご了承下さい。
◎ 水稲共済細目書異動申告票(耕地図)と合わせて提出して下さい。