単位当たり共済金額選択申出書

単位当たり共済金額選択申出書
選　択　共　済　金　額
農作物共済の危険段階
共済目的の種類等区　分
対象麦以外
飼料用
対象麦
米粉用
ビール麦
種　子　麦
稲
円
１類（秋まき小麦）
円 (パン円)
２類（秋まき２条大麦）
円
３類（秋まき６条大麦）
円
円
４類（秋まき裸麦）
円
円
水
共済事故等
による種別
申　出　月　日
円
円
円
円
地　区　名
月　日組合員等氏名
㊞共済番号
(記入注意)
①　単位当たり共済金額は組合が共済規程で個人ごとの選択のために定めた金額のうちから選ん
で記入して下さい。
②　選択共済金額欄の「対象麦以外」、「対象麦」については、麦の報告の際にどちらかに○印を付
けて下さい。
「対象麦」とは、対象農業者（農業の担い手に対する経営安定のための交付金の交付
に関する法律（平成１８年法律第８８号）第５条第１項の規定に基づき同法第３条第
１項第２号の交付金の交付の申請をする者であって、同法第２条第４項各号に掲げる
要件に該当するものをいう。）が耕作の業務を営む耕地に係る麦をいう。
③　パン又は中華麺の用に供することを目的とする麦は、(パン　円)欄に記入して下さい。
円

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