大学教養基礎講座申込書

Fax の到着確認は各自通信記録にて行ってください
FAX 番号：０４２２－４２－０７２８
株式会社ナガセ内
埼玉工業大学
大学教養基礎講座
大学教養基礎講座係
※スケジュール
Ⅰ期
Ⅱ期
申込締切
10/13
11/15
教材発送
10/26
11/28
行
申込書
私は、大学教養基礎講座を受講いたします。
ふりがな
㊞
保護者氏名
学生氏名
住
所
電話番号
〒
（自宅）
（本人携帯）
受講日程
学籍番号
□Ⅰ期
※希望する日程の
・
□Ⅱ期
□に✔をつける※
学部学科
※該当する学部学科の
□に✔をつける※
□工学部機械工学科
□工学部情報システム学科
□人間社会学部情報社会学科
講座名
ﾁｪｯｸ欄
受講講座
ﾁｪｯｸ欄
□工学部
生命環境化学科
□人間社会学部
心理学科
講座名
基礎計算力完成
基礎化学
数学①
基礎英語（文系）
数学②
基礎英語（理系）
【１講座】
2１,708 円
※受講を希望する講座の
チェック欄に✔をつける※
受講料（８％税込）
【2 講座】
43,416 円
以降 21,708 円
物理ベーシック
ベーシック英語①
×講座数
※この講座のカリキュラムは埼玉工業大学学習支援センターとの相談により作成しておりますが、実施運営は株式会社ナガセ
の責任の下で行います。株式会社ナガセはお申込者の個人情報を個人情報保護法に基づいて、この講座の運営にのみ使用します。
また、お申込者の課題への取り組み状況・結果は株式会社ナガセより埼玉工業大学に報告がなされます。
〒180-0003 東京都武蔵野市吉祥寺南町１－２９－２
株式会社ナガセ内
埼玉工業大学大学教養基礎講座係
TEL：０４２２－２４－８２９５ (受付時間：10 時～21 時/土日祝除く)
FAX：０４２２－４２－０７２８
精査者
入力者

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