入院基本料金

平成27年10月1日作成
入院基本料金
◇入　院　料
社会保険（本人・家族）
国民保険等、
各種加入保険の負担割合
長寿医療（後期高齢者）制度
自己負担額（月額）
入院時食事療養費
基準負担額（一食）
自　費
3割保険負担分
3割
２６０円
1割　４４，４００円（上限）
低所得者
Ⅱ
２４，６００円
（＊１）
Ⅰ
１５，０００円
注記（＊１）
低所得者Ⅱ
低所得者Ⅰ
１６０円
２１０円
オムツ代
その他
（９０日超）
１００円
：世帯主及び世帯主全員が住民税非課税である人。
：世帯主及び世帯主全員が住民税非課税で世帯の所得が一定基準以下の
世帯に属する人。
◇入院保証金
特別病室
（注）各種保険負担金以外その他
自己負担金及び消費税8％が
加算されています。
なお、ご不明な点がありました
ら入院相談窓口又は受付で
お尋ね下さい。
１００，０００円
自費
１００，０００円
保険
５０，０００円
一般病室
◇病室区分（１～３床室は室料差額あり。４～８床室は室料差額なし。）
室料差額
（税込み8％）
１床室Ａ
１床室Ｂ
２床室特
２床室Ａ
３床室Ａ
３床室Ｂ
１４，０４０円
１２，９６０円
１６，２００円
１０，８００円
１０，８００円
８，６４０円
３２，４００円
２１，６００円
２０３号室
４０１号室
２０６号室
４０５号室
３０１号室
３０３号室
４０７号室
２０７号室
室料差額
（税込み8％）
2床室をお一人で
ご利用の場合
２０５号室
３０２号室
病室番号
３０５号室
３０７号室
３０６号室
病室設備
電話・TV
電話・TV
TV
TV
TV
TV
冷蔵庫
冷蔵庫
冷蔵庫
冷蔵庫
冷蔵庫
冷蔵庫
洗面所
洗面所
洗面所
洗面所
ユニットバス
応接セット
（＊注）ＴＶはテレビカード（１枚1,000円　約13時間20分視聴可）を購入の上、ご覧ください。
詳しい説明をご希望の方は医療相談課までご連絡ください。
（電話：03-3986-5504)
関野病院

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