様式第2号 生活保護法（中国残留邦人等支援法）指定 医療機関 変更届出書 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 医療機関コード（右詰め） 医 療 機 関 名 称 〒 - 医 療 機 関 所 在 地 ℡ （ ※ 該当のある事項に ） - ☑ を記入してください。 □ （1） 名称の変更 □ （2） 医療機関の所在地の表示の変更（住居表示変更・地番整理等による） 変 更 事 項 □ （3） 開設者の変更 □ ア 氏名・法人名称の変更 □ イ 住所・主たる事務所の所在地の変更 □ （4） 管理者の変更 □ ア 管理者の交代 変 更 内 容 □ イ 氏名の変更 □ ウ 住所地の変更 □ （5） 所在地の移転（※訪問看護ステーションのみ） 変 更 前 変 更 後 平成 変更年月日 年 月 日 上記のとおり届出ます。 平成 年 月 日 ＜届出者(開設者）＞ 〒 大 分 市 長 殿 - 住所 ※法人の場合は主たる事務所の所在地 氏名 印 ※法人の場合は法人の名称、代表者の職・氏名及び代表者印 担当者連絡先 担当者名 ℡ （ ） - 注意事項 1 この届出書は、大分市福祉保健課へ提出してください。 2 申請した事項に変更があったときは、この届出書を10日以内に提出してください。 記入要領 1 「医療機関名称」、「医療機関所在地」及び「医療機関コード」は、必ず記入してください。 2 「変更内容」は、該当がある「変更事項」に☑を記入の上、「変更前」・「変更後」の内容及び 「変更年月日」を記入してください。 3 「医療機関コード」は、九州厚生局から付与された医療機関番号（7桁）を記入してください。（※） 4 ＜届出者（開設者）＞が法人の場合は、主たる事務所の所在地、法人の名称及び 代表者の職・氏名を記入の上、代表者印を押印してください。 「担当者連絡先」及び「担当者名」は、申請書の記載事項について市からの照会に対応する 担当者の連絡先を記入してください。 ＜（※） 訪問看護ステーションの届出における読み替え＞ 介護保険法の指定を受けている訪問看護ステーションにおいては、下記文言を以下の通り読み替え るものとします。 なお、健康保険法のみの指定を受けている訪問看護ステーションにおいては、読み替えはせず、上記 注意事項及び記入要領に従って記入してください。 読み替えられる字句 読み替える字句 九州厚生局 大分市 医療機関番号（7桁） 事業者番号（10桁）
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