206 日エンドメトリオーシス会誌 ２０１２；３３：２０６−２０８ 〔一般演題／手術３〕 卵巣子宮内膜症性N胞に対する治療成績 １）東京都済生会中央病院婦人科 ２）慶應義塾大学医学部産婦人科 ３）新川崎こびきウイメンズクリニック ４）慈誠会病院 ５）荘病院 岸 郁子１），浅田 河西 緒 弘法２），木挽 貢慈３），田島 明代１），小野寺成実１），荘 敏秀４），大野 隆一郎５），亀井 暁子１） 清１） 院で卵巣腫瘍に対する手術を行い，術後病理組 言 卵巣子宮内膜症性N胞に対する手術療法は， 織診断にて卵巣子宮内膜症性N胞と診断された 病理組織診断を確認し，N胞を摘出・縮小させ ４ ７症例（年齢２ ２∼４ ８歳，平均３ ４）について，主 るには有効な治療法であるが，術後再発と卵巣 訴，挙児希望の有無，術前治療の既往，N胞サ 機能低下〔１〕の問題があげられる．最近では， イズ，術式，rASRM score，術後薬物治療の有 子宮内膜症に対する低容量 EP 配合薬（OC） 無，再発・妊娠成立の有無について検討した． やジェノゲストなどの薬物療法と手術療法とを 手術はすべて腹腔鏡下手術とし，４ ０歳未満の場 組み合わせることによって，子宮内膜症を長期 合，片側N胞に対しては片側N胞摘出とし，N に管理することが可能となってきた〔２〕 ．一方， 胞が両側性の場合は，症例に応じて両側N胞摘 薬物治療に対する抵抗感や挙児希望などの理由 出あるいは片側N胞摘出＋片側（対側）N胞焼 から，術後の追加治療を希望しない場合も認め 灼を行った〔３〕 ．４ ０歳以上で挙児希望のない場 られる．これらを踏まえたうえで，当院におけ 合には片側付属器切除を基本術式とした．再発 る卵巣子宮内膜症性N胞症例に対する治療成績 予防目的として，術後に OC やジェノゲストな について，術後妊娠例および再発例を中心に検 どの追加薬物療法についての説明を行い，希望 討した． がある場合には開始する方針とした． 対象と方法 成 ２ ０ ０ ８年１月から２ ０ １ ０年１ ２月までの３年間に当 績 ４ ７症例の主訴は下腹痛および月経困難症が３ １ 例（６ ５％） ，月経周期の異常や不正性器出血が 表１ 主訴，妊娠分娩歴 月経痛（下腹部痛） 健診で指摘（無症状） 不正性器出血 不妊 経産 未産 挙児希望 ６例（１ ２％） ，挙児希望が５例（１ ０％）であっ n（人） ％ た．一方，無症状のため健診で指摘された例も ３ １ １ ２ ６ ５ ６５ ２５ １２ １０ ５％）認めた．３ ９例（８ ２％）が未経産で， １ ２例（２ n（人） ％ ８ ３９ １６ １８ ８２ ３４ このうち挙児希望は１ ６例（３ ４％）であった（表 １） ．子宮内膜症性N胞に対する手術既往歴が あった症例は４例（８％）であり，術前薬物治 療を受けていた症例は９例（１ ９％）認め，この うち５例が OC 投与，その他ジェノゲスト， GnRHa，ダナゾール，漢方がそれぞれ１例で 卵巣子宮内膜症性N胞に対する治療成績 207 表２ 子宮内膜症に対する治療既往 表４ 施行術式（腹腔鏡下手術） n（人） ％ 手術 開腹N腫摘出 エタノール固定 ４ ３ １ ８ 薬物治療 OC ジェノゲスト GnRHa ダナゾール 漢方 ９ ５ １ １ １ １ １ ９ 表３ N胞サイズと ２ ７ ７ ９ ４ ５ ７ １ ５ １ ９ ８ 表５ 術後追加治療，妊娠，再発 r―ASRM score n（人） Max （cm） Min （cm） Ave． （cm） １ ２ １ ３ ２ ５ ７． ０ ７． ９ 両側 左 右 １ ３ １ ５ １ ０ １． ５ １． ５ ６． ０ ４． ７ r―ASRM score stage I （１―５） stage II stage III （６―１ ５） （１ ６―４ ０） n（人） ％ 経過観察 ≧１２M 追加治療 （術後開始） （再発後開始） 妊娠／挙児希望＊＊ 追加治療後再発／再発＊＊＊ ３ １ １ ２ ８ ４ ５／８ １／６ ６ ６ ３ ９ 経過観察＜１ ２M 追加治療（術後開始） 妊娠／挙児希望＊＊ 追加治療後再発／再発＊＊＊ ６ ２ ２／３ １／１ １ ３ ３ ３ ６ ７ １ ００ 転院（＜１ ２M） 妊娠／挙児希望 １ ０ １／７ ２ １ １ ４ ＊ ３ ４ ２ ４ １ ０ ０ ％ ＊：対側を一部焼灼した症例も含む． ＊＊：N腫径４cm 以下 片側 左 右 ０ 片側N胞摘出 片側付属器切除 両側N胞摘出＊ 片側N胞摘出＋対側卵巣焼灼＊＊ n stage IV （＞４ １） ２ ６ ２ １ （Min ２ ０） （Max １ ３ ８） ６ ３ １ ７ ＊：済生会中央病院＋荘病院にて経過観察 ＊＊：術後挙児希望となった症例を含む（各１例） ＊＊＊：超音波検査にて卵巣N胞≧１． ５cm を確認 あった（表２） ．片側N胞が３ ４例（７ ２％，左 側 ２ ４例，右側１ ０例）で両側N胞は１ ３例（２ ３％）で あった．術中 rASRM score は２ ０∼１ ３ ８ （平均４ ８） 表６ 術後妊娠例 であり，stage III ２ ６例，stage IV ２ １例と骨盤 R／L／bil （cm） 内病変を合併している重症例が多く認められた （表３） ．片側N胞摘出２ ７例（５ ７％） ，片側付属 器切除７例（１ ５％） ，両側N胞摘出９例（１ ９％） ， 片側N胞摘出＋片側（対側）焼灼４例（８％） を術式として選択した（表４） ．腹腔鏡下卵巣 N腫摘出術では，卵巣実質の剥離を最小限にと どめるように留意しながらN胞摘出し，止血の 際にも特に卵巣門付近を焼灼しすぎないように 留意して行った． １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８＊＊ L４ R３ L１． ５ L５ L７ R７ L５ L７ R６ L３ 年齢 ３ １ ２ ９ ３ ７ ２ ７ ２ ６ ４ ０ ３ １ ４ ０ R-AFS f／u （M） 追加治療 妊娠成立（M） score ７ ８ ５ ２ ２ ２ ７ ０ ４ ０ ４ ０ ３ ２ ６ ７ ３ ４ ２ １ ８ ６ ６ １ ３ ８ なし ２ なし ４ なし ２ OC１ ３M １ ６＊ ６ なし ６ なし ３ なし １ ７（IVF） なし ＊：投薬中止後３M で妊娠成立 ＊＊：９M peritoneal inclusion cyst に て 再 LAP，出 産 後再燃のため２ ９M から OC 内服中 術後１ ２ヵ月以上経過観察した症例３ １例（６ ６％） のうち，１ ２例に追加治療を行った．経過観察で は，超音波検査上径１． ５cm 以上の内膜症性N た．術後通院１ ２ヵ月以内の症例は６例で追加治 胞を認めた場合を再発とした．６例が再発し， 療は２例に対して行い，再発は１例であった． このうち１例は追加治療後の再発であった．挙 挙児希望３例のうち２例に妊娠が成立した．術 児希望８例のうち５例（６ ３％）に妊娠が成立し 後１ ２ヵ月以内に転院した１ ０例のうち７例が挙児 208 岸ほか 表７ 年齢 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ３ ６ ３ ８ ２ ７ ３ ８ ３ ２ ３ ５ ２ ８ cyst size （cm） L７ R８L１ ５ L７ R２L５ L９ L７ L７ 術式 N腫摘出 N腫摘出 N腫摘出 N腫摘出 N腫摘出 N腫摘出 N腫摘出 再発例 R―AFS 追加治療 再発 再発時 score 時期 size （M）（cm） ３ ４ １ ３ ８ ２ ６ ９ １ ４ ８ ３ ５ ８ ３ OC 継続 なし＊ OC＊＊ なし＊＊＊ なし＊＊＊ なし＊＊＊ 漢方継続 １ １ ６ ８ １ ８ ３ ３ ２ ８ ８ １． ９ L４ L２． ５ R２ L４ R３ R４ R４ 再発後 治療 転帰 継続 OC 挙児希望 OC OC 挙児希望 ジェノゲスト＊＊＊＊ 変化なし ２ ４M １． ６cm ７M 転院 ３ ０M R１L３ （cm） ４ ３M ２cm 変化なし 転院 ：術後うつあり６M まで追加治療なし ＊＊：挙児希望のため７M で終了 ：挙児希望 ＊＊＊＊：挙児希望のため内服開始後１ ０M で終了 ＊ ＊＊＊ 希望であり，そのうち１例が妊娠した（表５） ． 例について，卵巣N胞のサイズの縮小を認めた． 全妊娠例８例のうち，７例は自然妊娠であり， 以上より，薬物治療は再発予防または再発時か 追加治療せずに６例が半年以内に妊娠した（表 らの追加治療として有効であることが示唆され ６） ．再 発 例７例 は，rASRM score が２ ６∼１ ３ ８ た．薬物治療の開始時期については，術後の開 （平均６ ５）と高値であり，比較的重症の内膜症 始が基本ではあるものの〔４〕 ，薬物治療に対す 症例であった．再発例のうち追加治療として る抵抗感や挙児希望などの理由から希望しない OC を術後内服していた症例は２例のみであ 場合も認められるため，個々の症例に応じて柔 り，再発後４例に対し追加治療（OC３例，ジ 軟な対処が必要であると考えられた． ェノゲスト１例）を行い，OC 内服の３例にN 腫サイズの縮小を認めた（表７） ． 考 察 挙児希望症例のうち，経過観察が可能であっ た１ １例中の８例（７ ３％）に妊娠が成立した．自 然妊娠が成立した７例については，OC 内服の のち挙児希望となった症例も含めて全員６ヵ月 以内に妊娠が成立した．以上より，卵巣子宮内 膜症性N胞に対する手術治療は，挙児希望のあ る症例に有効であることが示唆された．術後６ ヵ月間は自然妊娠を期待し，その後は ART に よる積極的な介入をすべきと考えられた．一方， 再発時期は術後６ヵ月から３ ３ヵ月と長期にわた っていたことより，長期の経過観察が必要であ ることが示唆された．術後追加薬物治療を施行 中の再発は６例中１例のみであった．術後再発 を認めてから薬物治療を開始した５症例中３症 文 献 〔１〕Var T et al. The effect of laparoscopic ovarian cystectomy versus coagulation in bilateral endometriomas on ovarian reserve as determined by antral follicle count and ovarian volume : a prospective randomized study. Fertil Steril ２０ １ １； ９５¾：２ ２４ ７−２２５ ０ 〔２〕Seracchioli R et al.Long-term cyclic and continuous oral contraceptive therapy and endometrioma recurrence : a randomized controlled trial. Fertil Steril ２ ０１ ０；９３¸：５２−５６ 〔３〕Donnez J et al. Laparoscopic management of endometriomas using a combined technique of excisional （ cystectomy ） and ablative surgery. Fertil Steril ２０ １ ０；９４¸：２８−３２ 〔４〕Takamura Met al. Post-operative oral contraceptive use reduces the risk of ovarian endometrioma recurrence after laparoscopic excision. Hum Reprod ２ ０ ０９；２４Ã：３０ ４ ２−３０ ４ ８
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