申込書をご記入の際は、こちらの「記入例」をご覧いただきながらご記入ください。 （例） 申込書を訂正される場合 申込書 記入例① 保険料払込方法 ・訂正箇所を二重線で抹消し、訂正印をご捺印ください。 月払 （口座振替） ・修正液等は使用しないでください。 1 ∼ 3 の箇所の訂正印 → 契約者の印と同一印 1 実際に申込書を記入さ れた日を和暦でご記入 ください。 一時払 （口座振替） 賃貸住宅管理費用保険(2015) 契約申込書 一時払 （振込） 証券番号 C K アイアル少額短期保険株式会社 御中 保険種類 賃貸住宅管理費用保険 (2015) 記載事項が事実に相違ないことを確認のうえ、次のとおり保険契約を申し込みます。 また、重要事項説明書（契約概要、注意喚起情報、個人情報の取扱い） を受領し、 その記載内容について承諾・同意します。 1 ∼ 5 までの赤い太枠内をご記入ください。 （口座振替の場合、預金口座振替依頼書を含む） 1 1 ★印の項目で、事実と異なる記載をしたり、 または事実を記載しなかった場合には、保険金をお支払いできないことや、 ご契約を解除させていただくことがあります。 ▼申込日をご記入ください。 申込日 2 2 フリ ガナ ※ 訂正の場合は、二重線を引き訂正印を捺印のうえ、訂正してください。 ※ 申込書は保険始期日の属する月の前月15日までに当社へ到着するようご送付ください。 申込書受領前の事故については補償されません。 ｶ)ﾁﾝﾀｲｼﾞｭｳﾀｸｶﾝﾘｶﾞｲｼｬ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ﾁﾝﾀｲ ﾀﾛｳ 株式会社 賃貸住宅管理会社 3 ★ 生年月日 大正 契約者が個人の 昭和 場合のみ記入 ※法人の場合は、代表者の「役職・氏名」もご記入ください。 〒 103 - 8301 電話 固定 番号 携帯 東京都中央区本町 1-1-1 本町ビル 5F 個人情報取扱いの同意 3 【ご注意】 24 代表取締役 賃貸 太郎 住 所 お申込み印 年 月 日 「重要事項説明書」 受領兼承諾印 平成 ）5678 03 （ 1234 ）4321 090（ 8765 Eメール [email protected] 部署 担当者名 管理部 山田 花子 重要事項説明書に記載の個人情報の取扱いに同意しますか？ はい 印 賃貸住宅管理費用保険(2015) 契約を申し込みます。 いいえ ▼申込人（契約者） と異なる場合のみご記入ください。 （記載のない場合は申込人に同じ） ﾔﾇｼ ｼﾞﾛｳ フリ ガナ ★ 生年月日 家主 二郎 〒 住 所 被 保 険 者︵ 補 償 の 対 象 と な る 方 ︶ 氏名・商号 契約者と異なる場合の み、ご記入ください。 ◆ 被保険者が個人の 場合には、生年月 日をもれなくご記 入ください。 ◆ 個人情報取扱の同 意欄は、 「はい」に ○をつけてください。 申 込 人︵ 契 約 者 ︶ 3 契約者ご自身がご記入 ください。 ◆ 契約者が個人の場 合には、生年月日 をもれなくご記入 ください。 ◆ 個人情報取扱の同 意欄は、 「はい」に ○をつけてください。 12 ▼住所は必ず建物名までご記入ください。 氏名・商号 2 27 平成 年 月 日 被保険者が個人 の場合のみ記入 電話 固定 160 - 1601 番号 携帯 Eメール 東京都新宿区南新宿 2-2-2 個人情報取扱いの同意 大正 昭和 40 年 5 月 5 日 平成 ）5555 03 （ 5555 ）1111 090（ 1111 [email protected] 部署 担当者名 重要事項説明書に記載の個人情報の取扱いに同意しますか？ 補償区分 保険金額（1事故限度額） 原状回復費用保険金 100万円 家賃保証保険金 200万円 事故見舞金 ５万円 （注）家賃保証保険金の支払い対象となる空室・値引期間は、 1事故あたり12か月間が限度となります。 ／ いいえ 保険始期日 申込締切日 （毎月15日）の翌月 1日 0時から 保険終期日 翌年の同一日付の前日 24時まで 保険期間 1年間 （注） 「保険始期日」 は、 お申込みを承諾した場合の補償を開始する日 となります。 ■ 保険会社使用欄 募集人名 ■代理店使用欄 代理店名 代理店受付日 はい 備考 □FAX済（ ／ ） □確認補正あり 保険始期日 受付印 ／1 承認印 B156−1508−2 申込書をご記入の際は、こちらの「記入例」をご覧いただきながらご記入ください。 （例） 申込書を訂正される場合 申込書 記入例② 保険料払込方法 ・訂正箇所を二重線で抹消し、訂正印をご捺印ください。 月払 （口座振替） ・修正液等は使用しないでください。 4 ∼ 5 の箇所の訂正印 → 契約者の印と同一印 4 一時払 （口座振替） 6 の訂正印 → 金融機関届出印と同一印 4 4 0 戸 1 戸 入居戸室数 1 戸 合 計 0 戸 1 戸 入居戸室数 4 戸 空室または対象外 ＜物件所在地＞ 大阪府大阪市中央区中央 7-7-7 福岡県福岡市中央 1-1-1 ＜物件名＞ 合 計 ０戸 ４戸 入居戸室数 19 戸 空室または対象外 マンション大阪中央 ＜物件所在地＞ 1戸 合 計 （建物名なし） 物件 ４ 空室または対象外 マンション福岡 合 計 1001（区分所有） 一戸建 101∼102、201∼202 202∼205、301∼305、 401∼405、501∼505 101（店舗）、201（空室） 2 戸 21 戸 ※ 物件所在地が5か所以上となる場合には別紙の 追加用 シートに追加してご記入ください。 5 入居戸室数4戸未満の場合は、 一時払のみとなります。 5 振込払の場合、振込手数料は ※ 申込人負担となります。 6 千葉県千葉市美浜区海岸 4-4-4 101（店舗） 、505・601（空室） １８ 戸 空室または対象外 みなとマンション ＜物件所在地＞ ＜物件名＞ ３ 戸 入居戸室数 東京都港区みなと 3-3-3 ＜物件名＞ 物件 3 ◆物件が５か所以上の 追 加 用 シートに 場合、 記載した物件の入居戸 室数も合わせた総計で ご記入ください。 合 計 201 ～ 203、 205、301 ～ 303、305、 401 ～ 403、 405、501 ～ 503 １５ 戸 空室または対象外 あさひヶ丘マンション ＜物件所在地＞ ＜物件名＞ 物件 2 ◆【合計保険料】 は、月払 の場合は月払保険料 を、 一時払の場合は一 時払保険料をご記入く ださい。 入居戸室数 神奈川県横浜市港北区あさひヶ丘 1-1-1 ＜物件名＞ 号 室 戸室数 ＜物件所在地＞ 物件 1 ◆【入居戸室数】 【空室ま たは対象外】 および、 その 【合計戸室数】 ならびに 【合計保険料】 をご記入ください。 物件所在地が点在する場合でも、原則としてすべての賃貸住宅戸室をお引き受けの条件とします。 物件所在地／物件名 No. 5 保険料の払込方法を選択 し、「戸室数」および【合 計保険料】等をご記入くだ さい。 ◆【保険料払込方法】に○ をつけてください。 ただし、 入居戸室数の 合計が４戸室未満の場 合は、 「一時払」のみと なります。 （ ） （事務所・店舗等の非居住用物件を除き、一部戸室のみを選択してのご契約はできません） ★ 所有または管理する物件についてご記入ください 記 入 例 所有または管理する賃貸住 宅の詳細をご記入くださ い。 ◆ 空室･対象外戸室 についても、 【 空室 または対象外 】 欄へ 「戸室数」 と「号室」を ご記入ください。 ◆【 合計 】 欄には戸室 数の合計をご記入く ださい。 ◆ 物件所在地が５か所 以上となる場合には、 追加用 別紙の シート にご記入ください。 一時払 （振込） 追加用 シートに記載の物件を含めた 合計をご記入ください。 保険料払込方法 一時払 （口座振替） 6 空室または対象外 一時払 （振込） 合 計 2戸 27 戸 預金口座 名義人 フリ ガナ 代表取締役 賃貸 太郎 行 信用金庫 組 合 東京 銀 行 番 号 コード 金融機関お届け印 株式会社 賃貸住宅管理会社 銀 支店 店番号 9 9 9 9 0 0 1 預金種目 口 座 番 号 （どちらかに○印） （数字のみを右づめでご記入ください） １．普 通 1122333 ２．当 座 1. 銀行 ( 金庫・組合 ) に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求 書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規 定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小 切手の振出しはしません。 2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額 ( 当座貸 越を利用できる範囲内の金額を含む。) をこえるときは、私に通知することなく、 請求書を返却してもさしつかえありません。 3. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届 出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、 とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさし つかえありません。 4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除 き、銀行には迷惑をかけません。 収納企業名 ( 不備返却先 )：三菱ＵＦＪファクター株式会社（ワイドネット） 〒101-8637 東京都千代田区神田淡路町 2 丁目 101 番地 ワテラスタワー TEL：0120-921-411 振 金融機関 使用欄 検 印 印鑑照合 受付印 7,500 円 − 預金口座振替規定 − ｶ)ﾁﾝﾀｲｼﾞｭｳﾀｸｶﾝﾘｶﾞｲｼｬ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ﾁﾝﾀｲ ﾀﾛｳ アイアル 【一時払】3,600円 ※ゆうちょ銀行を除く 私は、下記の収納企業から請求された金額を私名義の預金口座から口座振替によって 支払うこととしたいので、右記口座振替規定を確約のうえ依頼します。 （自署） 合計保険料 25 戸 【月 払】 300円 入居戸室数 預金口座振替依頼書 1戸室あたり保険料 合計戸室数 月払 （口座振替） 「月払」 を選択した方は月払保険料を、 「一時払」 を選択した方は一時払保険料をご記入ください。 （不 備 返 却 事 由） ２. 記載事項等相違 １. 預金取引なし 店名 預金種目 ３. 印鑑相違 口座番号 口座名義 ４. その他（ ） 替 日 : 27 日 ( 金融機関休業日の場合は翌営業日 ) 委 託 者 名 : アイアル少額短期保険株式会社 委託者番号：37624 料金等の種類 : 保険料 （ お客様 → 委託者 → 三菱ＵＦＪファクター → 金融機関 ） 保険料の払込方法が口座振替の場合には、預金通帳をご確認のうえ、預金通帳記載のとおりにご記入ください。 不備がありますと、ご契約の手続きが遅れることがありますので、特にご注意ください。 ◆ 印鑑は記入例のように鮮明に押してください。（不鮮明・重ね押し・複数押印は不可） B156−1508−2
© Copyright 2024 ExpyDoc
