解約通知義務違反損害金の代位弁済請求書 事故報告書 通知日 平成 年 月 日 マリン保証株式会社 行 業者名／連絡先／担当者名 会社名 ＴＥＬ ＦＡＸ ご担当者名 下記不動産の賃貸借契約において解約通知義務違反が発生致しました。つきましては、本書にて下記契約番号の 「賃貸借保証委託契約」に基づき、解約通知義務違反損害金の代位弁済の申請、並びに事故報告書を提出致します。 【解約通知義務違反の案件概要】 保証委託契約番号 契約者氏名 Ｆ Ａ Ｘ 物件名 物件所在地 退去日 平成 年 月 日 退去理由 ― ０ ９ ２ ― ７ ５ ３ ８ １ １ ７ 【事故状況】 解約通知義務違反損害金 申請項目 円 請求日 平成 年 月 日 支払期限 平成 年 月 日 賃借人との連絡 □可能 □連絡取れず □連絡していない 保証人との連絡 □可能 □連絡取れず □連絡していない 備考 【送金先】 銀 行 信用金庫 組 合 金融機関名 マ リ ン 保 証 ㈱ 預金種目 □普通 □当座 本店 支店 出張所 口座番号 フ リ ガ ナ 口座名義人 ※1 弊社からの返信がない場合は通信トラブルの可能性も御座いますので、お気づきの際はご一報くださいますようお願い申し上げます。 ※２ 賃貸借契約書を添えてＦＡＸにてご連絡ください。 マリン保証株式会社 マリン保証使用欄 受付印 備考 〒810-0001 福岡市中央区天神3-5-9 天神マリンビル4Ｆ ＴＥＬ：092-753-8118／092-753-8117
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