• 留学準備IELTS講座・夏受講申込書 •

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申込方法 ①必要事項を入力後、パソコンに保存して、[email protected]（名古屋大学海外留学室）へEmail添付で送付
②入力した申込書を印刷後、顔写真を貼付し、2015年6月5日（金）17時までに、必要書類を添えて、各大学の担当窓口へ提出
（郵送可、IELTSスコアレポートをお持ちの方は申込書に添えて提出）
提出先愛知教育大学・三重大学の学生：各大学の担当窓口
名古屋大学の学生：〒464-8601 名古屋市千種区不老町名古屋大学国際教育交流センター海外留学室
氏名
写真添付（4×3）
フリガナ
所属大学
学部
学科
学年
学籍番号
連絡先
＊受講の可否など重要な連絡はすべてメールでお送りしますので、定期的にメールをご確認ください。添付ファイルも送信することがあるので、
必ずPCメールを記入すること、名大生は全学メール（*** @ ＊.mbox.nagoya-u.ac.jp）を利用すること。
ＰＣメール（連絡用）
←名大生は全学メール
携帯メール（予備）
電話番号（携帯）
①本講座受講中の目標
（200字程度）
②本講座受講後の
留学計画
（200字程度）
希望する留学形態
TOEFL-iBTｽｺｱをお持ちの方
全学間協定・交換留学
受験日（年月日）
Total
受講にあたっての誓約
部局間協定・交換留学
Reading
その他（私費など）
*書類提出の際、スコアレポートの写しを提出してください。
Listening
Speaking
Writing
交換留学などの留学を真剣に考えています。
講座中の9:00−17:00間は海外留学準備のための勉強に努めます。
IELTS試験を講座の計3回（8/8、9/12、10/10）、すべて自己負担で受験します*。
＊IELTS試験は団体枠で受験します。申込方法は受講者確定後、メールにお送りします。海外短期研修などで上記の日程が難しい場合は、下記のメモ欄にご記入ください。
＊既にスコアをお持ちの方は、8/8（土）の受験は必須ではありませんが、代わりにスコアレポートをご提出ください。
＊8/8（土）のIELTS受験予約は、6/26（金）が締切ですが、受験料をコンビニで支払う場合は支払期限が6/21（金）ですので、ご注意ください。
上記を誓約し本講座の受講を希望します。
メモ欄
署名
印
日付（年月日）

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