様式Ⅰ 平成２８年度 国際性に富む人材育成留学事業 ＩＤ※ 「国際性に富む人材育成留学事業」願書（高校生） 出願方式（○をつけてください） ※は事務局記入欄です ※ ST ※ JE ※ TR ※ ET ※ BT ※ Ａ TL 性 別 氏 名 男・ 女 生年月日 現住所 年 月 日 国籍 〒 電話番号 FAX PC mail 在学校名 満 歳 本人携帯番号 携帯mail 国・公 高等学校 私 立 ホームルーム 教員氏名 担当 教科 学年 留学担当 先生名 最終学歴 中学校卒業 家 族 構 成 氏 名 本人との続柄 年齢 学校名／勤務先 ※実家から離れて暮らしている場合は実家の情報を記入してください 住 所 〒 電話 写 真 フリガナ B FAX 携帯番号 海外渡航歴 これまでの クラブ活動 行先 有 ・ 無 期間 １ ２ 趣 味 スポーツ １ ２ ３ ４ 特 技 １ ２ 宗 教 なし アレルギー 持病など あり（ 種 類 程 度 ） 薬の必要性 喘息 なし あり（通院なし あり） 必要なし 市販の薬 病院の薬 花粉症 なし あり（通院なし あり） 必要なし 市販の薬 病院の薬 アトピー なし あり（通院なし あり） 必要なし 市販の薬 病院の薬 ハウスダスト なし あり（通院なし あり） 必要なし 市販の薬 病院の薬 アレルギー なし あり（通院なし あり） 必要なし 市販の薬 病院の薬 アレルゲンおよび症状の程度： 精神疾患(鬱、摂食etc...) なし あり（通院なし あり） 必要なし 市販の薬 病院の薬 その他 病名： 症状： 上記のとおり申し込みます。 年 月 日 本 人 署 名 保護者署名 印 上記の生徒を、 「国際性に富む人材育成留学事業」の派遣生として推薦いたします。 年 月 日 校 長 署 名 担 任 署 名 校 印
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