FAX 専用 - GLORY.GATE.CLUB GROUP

GLORY GATE CLUB 会員登録変更申請書【FAX 専用】
身分証明書コピーを下記の枠内に貼り付けてください。
ＦＡＸ送信先
03-5413-8622
必要事項のご記入・身分証明書
を添付し、上記
FAX 番号に FAX
送信願います。
身分証明書コピー貼り付け欄
※ここに変更後の身分証明書コピーと振込明細を張り付けて下さい。
会員登録変更には1項目につき、1080円(税込)の変更手数料
パスワードリセットについては、3000円（税込）の手続き手数料が必要です
必ずお振込み用紙を張り付けてください。
◇＊の項目は必須項目となります。
◇本申請書をご提出いただくことで、
登録内容の変更が可能です。
◇ユーザー ID の変更は出来ません。
◇パスワード変更については、管理
画面より会員様ご自身で行うこと
が可能です。
①登録情報＊
使用可能な身分証明書
◇運転免許証 ◇パスポート
◇住民基本台帳カード（写真付き）
※ご登録情報をご記入ください。
フリガナ
(姓)
氏名＊
(名)
ユーザー ID＊ ②変更項目
※変更したい箇所のみご記入下さい。
フリガナ
氏名
住所
(姓)
〒ー
(名)
都道
府県
電話番号
FAX 番号
メール
アドレス
支店名
銀行名
口座種別
口座名義
口座番号
※会員登録変更には1項目につき、1080円(税込)の変更手数料が必要です
パスワードリセット
パスワードを初回登録時の状態へ変更希望します。
※パスワードリセットについては、3000円（税込）の手続き手数料が必要です。
③変更理由＊
※変更理由をご記載下さい。
（変更理由をご記入いただけない場合は、
受理できません。
）
④署名・捺印＊ ※記入日をご記入頂き、署名・捺印してください。
上記内容変更に同意の上、署名捺印願います。
記入日年月日
署名印
2015 年 7 月 18 日発行

Download Report