ＦＡＸ：０４６７−３２−９９５７ （株）鎌倉テクノサイエンス バイオ事業Ｇ 行 Ｎｏ． イヌがんマーカー検査サービス申し込み用紙 日付 年 月 日 動物病院名 院長名／担当医名 e-mail 検査結果 FAX 報告先 〒 （いずれか必ず記載願います。） 住所 検体到着予定日 月 日（土日祝日の到着は避けて発送をお願いします） 犬種 名前 年齢 性別 避妊手術の有無 採血日 前回の検査 初回 回目（前回の検査日： 、 年 月 日） 1. 腫瘍が疑われた場合の腫瘍の有無、悪性／良性の診断 希望検査内容 検体情報 （○をつけて下さい。） ※右のような診断を行う 際の手助けになります 2. 手術後のがんの転移・再発の診断 3. 抗がん剤投与中および投与後のがんの消失・転移・再発の診断 4. 健康診断でのがん診断 がんの種類 １．乳ガン ２．肥満細胞腫 ３．その他（ ） 臨床診断 （腫瘍の有無、動物の状 態など記入願います。） □なし 病理組織診断 □あり（診断名： □悪性 ） 細胞診断 □良性 □ 混合 □非腫瘍性 □なし □あり（診断名： ） ・遠心操作で分取した血清（0.3∼0.5mL）を凍結状態で下記までお送り下さい。 ・原則としてお送りいただいた検体は返却致しません。 東レグループ 株式会社 鎌倉テクノサイエンス バイオ事業Ｇ（担当：松田） 〒248-0036 神奈川県鎌倉市手広 6-10-1 TEL：0467-32-9775 FAX：0467-32-9957
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