第１号様式 突発性運転不能障害疾患予防対策検査助成金申込書 平成 一般社団法人 愛知県トラック協会 会 小 幡 鋹 伸 長 年 月 日 殿 会 社 名 住 所 印 代表者名 当社は、一般社団法人愛知県トラック協会が実施する平成２７年度突発性運転不能 障害疾患予防対策検査助成制度を利用し、トラック運転者等の心臓ドック又は脳ドック を受けたいので、その検査費用に係る助成金を申し込みます。 検 査 機 関 名 受 診 検 査 名 受 診 者 数 担 当 者 名 連絡先 電話番号 心 臓 ド ッ ク ・ 脳 ド ッ ク 名 一般社団法人 愛知県トラック協会長 殿 各種助成事業申込みに係る自認書 １． 当社は、社会保険等（健康保険・厚生年金・労災保険・雇用保険）に加 入義務者全員が加入しています。 ２． 当社は、申請直近の会費の納入が完了しています。 ３． 当社の申請時現在の愛知県内に使用の本拠を置く事業用貨物自動車数(被 牽引除く）は ４． 両です。 当社は、返戻 以上のとおり自認いたします。 なお、事実に相違した場合は、申請行為に関して社団法人愛知県トラッ ク協会が行う措置に対して異議等の申し立ては一切行いません。 平成 年 月 住 日 所 氏名又は名称 代表者の氏名 印
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