第４号様式日野市市民葬儀利用申込書年月日（葬祭業者名）葬祭業者名）殿以下のとおり以下のとおり、のとおり、市民葬儀の市民葬儀の申込をいたします申込をいたします。をいたします。１死亡者氏名２利用者氏名印電話番号３利用者住所日野市４利用期間年月日～年月日５利用内容（１）基本料金（基本料金（葬儀に葬儀に必要なもの必要なもの）なもの）項目数量基本料金・寝台車（病院からご自宅 20ｋｍまで及びご自宅から斎場まで）・ドライアイス 2 回分・白木祭壇（焼香用具一式、祭司用品一式含む）・棺（6 尺。特大サイズは割増料金）棺内副葬品一式、納棺料、位牌・骨壺（白 7 寸桐箱白覆風呂敷付）・施行費、企画管理（葬儀構成、受注、手配発注、届出代行、祭壇設営・撤去）価格（価格（税別）税別） 300,000 円 1 ※上記で上記で不要なものがあったとしても不要なものがあったとしても、なものがあったとしても、基本料金の基本料金の変更はありません変更はありません。はありません。（２）付帯料金（付帯料金（葬家で葬家で選択するもの選択するもの）するもの）項目数量価格（価格（税別）税別）遺影写真（カラー四つ切、額付） 1 23,000 円通夜司会進行（2 人） 1 25,000 円告別式司会進行（2 人） 1 25,000 円供物（果物） 1 8,000 円布看板（式場） 1 20,000 円枕飾り一式 1 10,000 円礼状（100 枚お清め塩付） 1 8,000 円ドライアイス（追加分） 1 9,000 円霊柩車斎場から火葬場まで 1 20,000 円各記録帳１００名分（筆記用具等一式含む） 1 2,000 円合計（合計（1）＋（2）＝円税込（備考）備考） 1 取扱店により祭壇飾祭壇飾用品の用品の内容が内容が多少変更多少変更す変更することもあります。 2 火葬料火葬料金は、日野市営日野市営火葬場と火葬場と南多摩斎場南多摩斎場の斎場のいずれかを利用さ利用される場合の場合のみ無料で無料です。円