保護者の方へ ＜心臓病調査票（H27 年改訂）の記入の仕方＞ ◎ 初めに、学校名、クラス、番号、生徒氏名、氏名のフリガナ、性別 をご記入ください。 ※ 前年度卒業した学校名を誤って記入されることがあります。今年度入学の学校名をご記入ください。 ◎ 次に、 保護者記入欄 の質問にお答えください。 質問内容に ・該当しない場合 ⇒ （ない）の□に✓を入れ、次の質問へお進みください。 ・該当する場合 ⇒ （ある）の□に✓を入れ、質問下の項目にも回答し、次の質問へお進みください。 ●質問 １ 生徒本人の心臓に関するこれまでの病歴を尋ねています。 質問 Ａ 「心電図異常・不整脈（心臓の脈が乱れること）・その他の心臓病」について ⇒ （ある）の場合 ① まず 『病名/指摘された異常』 をご記入ください。 《心臓について検診機関や医師に指摘を受けた内容例》 ・これまでの学校心臓検診で 「心電図異常」 を指摘されたり、医師から「不整脈」 を指摘されたりしたことがある。 例） 心室性期外収縮 上室性期外収縮、QT 延長、WPW 症候群、右脚ブロック、など ・「心臓病」 または 「心臓が悪い」 と指摘されたことがある、または専門医に定期的受診をしている。 例） 心室中隔欠損症などの生まれつきの心臓病、肺高血圧症 など ② さらに、１～５の□のうち、あてはまる全てに✓を入れてください。 項目により、「問題ないと言われた年齢」や「手術を受けた医療機関」、「病院名」もご記入ください。 質問 Ｂ 「川崎病」について ⇒ （ある）の場合 ① 『病気になった年齢』 を記入して下さい。 ② さらに、１～４の□のうち、あてはまる項目の １つのみに ✓ を入れてください。 項目により、「今後の受診はいらないと説明された年齢」、「病院名」もご記入ください。 ●質問 ２ 生徒本人の心臓病や生活習慣病が疑われる自覚症状の有無などを尋ねています。 質問 Ｃ この１～２年の間に、突然倒れ、気を失ったことがあるかどうかについて ⇒ （ある）の場合 ① １～３の□のうち、あてはまる項目の １つのみに ✓ を入れてください。 ② 「２：受診を続けている」場合、つづいてあてはまる病名について□に✓を入れてください。 項目によっては、「病院名」もご記入ください。 質問 Ｄ、Ｅ、Ｆ に関する症状について これらの症状があり、『詳しい検査をしたい』 と考えている場合、□に✓を入れてください。 ※ ただし、質問 F が “ある” の場合、この項目単独で検査対象となることはありません。 質問 Ｇ 出生体重について 生徒本人の出生体重が 2,500g 未満であった場合、□に✓を入れ、出生体重をご記入下さい。 ※ 出生体重が 2,500g 未満の場合、生活習慣病になりやすくなるといわれています。 ●質問 ３ 生徒のご家族に心臓病や生活習慣病の方がいる（いた）かを尋ねています。 質問 Ｈ ご家族について ① ここでいう家族とは、父・母・兄・弟・姉・妹 のみです。祖父母、叔父、叔母は含みません。 ② それぞれの病名と診断された家族がいる（いた）場合、あてはまる全ての項目の□に✓を入れてください。 ※ ３種類の心筋症、肺高血圧症、QT 延長症候群、マルファン症候群 はいずれも大変まれな病気ですので、 不確かな場合は（いない）に✓を入れてください。 《よくあるまちがい》 ・肥大型心筋症 ×心肥大、×心筋梗塞 ・肺高血圧症 ×高血圧
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