クアオルト健康ウォーキング「てくてく歩イント」 達成賞交換申請書 年 月 日 ク ア オ ル ト 健 康 ウ ォ ー キ ン グ「 て く て く 歩 イ ン ト 」３ ０ ポ イ ン ト に 達 成 し た の で達成賞との交換を申請します。 氏 名 生年月日 年 対象者 住 月 〒郵便番号 所 電話番号 （ 受付窓口 歳） 性別 男・女 － ）－（ （ （○印記入） 日生（ ）―（ ） ）公民館、市役所、ガイド、 かみのやま駅案内所、体育文化センター ☆ ☆ ☆ ☆ クアオルト健 康 ウォーキング「てくてく歩 イント」アンケートに☆☆☆☆ ご協 力 お願 いします。 ＊あてはまるものに○をつけてください。 問 １ ． ク ア オ ル ト 健 康 ウ ォ ー キ ン グ 「 て く゜ て く 歩 イ ン ト 」 に 参 加 し て 身 体 面 で の 変化はありましたか。 １．変化があった ゜ （どんなこと： ） ２．何もかわらない 問２．クアオルト健康ウォーキング「てくてく歩イント」に参加してから、歩く 回数や歩く時間の変化はありましたか。 １．増えた ２．変わらない ３．減った 問３． クアオルト健康ウォーキングは、どの程度実施していますか。 １．ほぼ毎日している ２．週に１日している ３．週に２日している ４．週に３日している ５．週に４日している ６．週５日している ７．週に６日している ８．月に（ ）日している 問４．クアオルト健康ウォーキングをお友達等におすすめしましたか。 １ .す す め た ゜ ２．すすめなかった（理由： 問５．その他、クアオルト健康ウォーキングについてご意見等ありましたら、自 由に書いてください。 内容： ゜ ※ ご記 入 いただ いた 個 人 情 報 は「てくてく歩 イント」 以 外 の目 的 では使 用 いた しません。
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