オープンキャンパス・入試個別相談会の参加における配慮申請書
日本社会事業大学 入試広報課 御中
氏名：
標題の件について、下記の通り配慮を依頼したく申請致します。
＜参加者情報＞
項目
記入欄
氏名（漢字）
氏名（ふりがな）
性別
郵便番号
住所
連絡先（Fax）
高校名
学年
障がいの種類及び程度（なるべく詳細に記入ください。
）
配慮を希望する事項 【例】情報保障のため、手話通訳を希望します。
参加日程 【例】8 月 1 日（土）
参加プログラム 【例】10：30～：合格体験談、13：10～模擬演習に参加を希望します。
同伴者の有無 【例】当日は母親（聴者）が同伴します。
備考
以上

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