2016年イヤープレート　ご注文書
＊必要事項をご記入の上FAXにてご注文ください。　FAX：0572-44-7686
イヤープレートのみご希望のご注文
◆ご希望のイヤープレートを下記よりお選び頂き○で囲んで下さい。
2016　申 2007　亥 2008　子 2009　丑 2010　寅 2011　卯 2012　辰
種類
2013　巳 2014　午 2015　未
ご入用枚数
ご請求先ご氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
ご希望納期
枚
（12月8日以降）
月　日
ご請求先ご住所（郵便番号と電話番号は必ずご記入ください）
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お届け先ご氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
)
-
お届け先ご住所（郵便番号と電話番号は必ずご記入ください）
〒　－　Tel.(
)
-
※お届け先が複数の場合は、お手数ですがお届け先１件につき、１枚のご発注書をご記入下さい。
イヤープレート＆シュトレンセットご希望のご注文
◆ご希望のセットを下記よりお選び頂き○で囲み、ご入用数をご記入ください。
イヤープレート＆
ほやらシュトレンセット
ご請求先ご氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
セット
イヤープレート＆
モカマロンシュトレンセット
〒　－　Tel.(
お届け先ご氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
セット
ご請求先ご住所（郵便番号と電話番号は必ずご記入ください）
)
-
お届け先ご住所（郵便番号と電話番号は必ずご記入ください）
〒　－　Tel.(
)
-
※お届け先が複数の場合は、お手数ですがお届け先１件につき、１枚のご発注書をご記入下さい。
送料は、離島及び一部地域を除き規定の送料が別途必要となります。
送料は、1件毎に別途必要となります。予めご了承下さい。
ご希望納期
（12月8日以降）
月　日
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銀行振込
代金引換
銀行振込をご希望の場合は、お届け希望日1週間前ま 運送会社がお届けの際、代金と商品をご交換致します
でに下記口座までご入金下さい。（振込手数料は、お ので、ドライバーさんへお渡し下さい。（但し、代引
客様ご負担にてお願い申し上げます。）
手数料￥324（税込）が必要となります。
お振込先　十六銀行　瑞浪支店　当座　60103
口座名　株式会社ミヤマプランニング
ご希望・お問い合わせ記入欄
◆お問いわせ先◆株式会社ミヤマプランニング　担当：髙木　〒509-6122　岐阜県瑞浪市上平町4-71
Tel.0572-68-4562　Fax.0572-44-7686　e-mail：[email protected]

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