両毛丸善ガソリンカード申込書(PDF)

コスモ石油、三井石油ブランドで展開。
栃木県・群馬県・埼玉県に合計69店舗の直営SS。
<栃木県>足利 7店舗・小山 4店舗・宇都宮 5店舗・佐野 6店舗・栃木 4店舗
<群馬県>桐生 6店舗・太田 9店舗・館林 7店舗・伊勢崎 11店舗・前橋 5店舗・大泉 3店舗
入会金・年会費一切無料!
<埼玉県>行田 2店舗
●ガソリン類(ハイオク・レギュラー・軽油)、灯油以外に一部SSで販売している商品も利用できます。
●ガソリン価格は、月2回改定。価格案内はホームページ等でお知らせします。(生協統一価格とは異なります)
●セルフスタンドでのセルフ給油は組合員価格の1円引きです。
●毎月のご利用明細は、学校生協発行の控除明細書にてお知らせ。毎月15日締の翌月1回払いとなります。
お申し込みもカンタン!
ぜひこの機会にご入会ください!!
ガソリンスタンドマップ(一部)
足 利 エ リ ア
小 山 エ リ ア
佐 野 エ リ ア
宇都宮エリア
両毛丸善ガソリンカード申込書
№
*お申し込み方法は、枠内の項目へ必要事項をご記入いただき、学校生協へお送りください。
学 校 名
学校コード
組合員名
組合員コード
枚
カード申込み枚数
組合員名カナ
家族カードを含めお一人様3枚まで申込みが可能です。
カードお届け先 学校 ・ 自宅 お届け先に○をつけてください。自宅届け希望の方は住所等ご記入ください
自宅住所
自宅電話番号
〒 ― 県 市・郡
― ―
*カード発行には約2週間かかります。
※申込時にお預かりする個人情報は、請求業務に利用させていただきます。その場合、個人情報を両毛丸善㈱に提供させていただきます。
ご記入後は ⇒
学校生協受取人払いの封筒にて郵送いただくか、学校生協へ
FAXにてお申し込みください。
フリーダイアルFAX0120―53―4556
お問い合わせは・・・学校生協フリーダイアルTEL0120―65―3324