薬剤師用同意書 晴れやかネット同意説明書 薬剤師 様式 A このネットワークは、各医療機関に保管されている医療情報を、専用の回線で結び、相互に共有 することにより診療に役立てるためのシステムです。 患者さんの同意のもと、診察や検査などから得られた多くのデータを元に、安全で質の高い薬剤 指導を提供します。 以下の主旨をご理解いただき、晴れやかネットを利用することに同意ください。 １．患者さんにメリットがあります 病院（情報開示施設）の受診時の状況や病名情報、検査または薬の処方などを薬剤師が晴れや かネットで閲覧することにより、薬剤指導などの説明を受けることができます。 ２．患者さんに費用負担はありません 晴れやかネットの利用について、患者さんの費用負担はありません。 ３．個人情報は固く守られています 晴れやかネットでは、患者さんの医療情報を守るための対策を講じています。 （１）晴れやかネットにアクセスできるのは、患者さんが同意した薬剤師に限ります。 （２）医療情報は、専用の回線を使うため、外部からの不正な侵入を防ぎます。 ４．利用はいつでもやめられます 晴れやかネットの利用をやめたいときは、患者さんの意思でいつでも中止することができます。 その際は、同意書を提出した際に受け取った同意撤回届を当施設へ提出してください。 晴れやかネットの利用は、患者さん本人の自由な意思によります。薬剤師の説明を受け て、目的や意義、安全性の確保などに納得された方のみ利用の同意をいただいております。 利用されなかった場合や途中で利用を中止した場合でも、何ら不利益を被ることはありま せん。 〈お問い合わせ先〉 晴れやかネット（医療ネットワーク岡山協議会） 〒703-8278 岡山市中区古京町 1-1-10 岡山衛生会館 1 階 TEL：086－206－3477 FAX：086－206－3466 E-mail：[email protected] http://hareyakanet.jp 2015.1.16 薬剤師 晴れやかネット 同意書 様式 B 公開を依頼する開示施設名 院長 殿 私は、晴れやかネットに関する説明および説明文書の交付を受け、その目的および利用方法など を理解しましたので、私の医療情報が下記の施設で利用されることに同意します。 年 患 者 さ ん 日 記 入 欄 性 フリガナ 月 別 年 齢 生 年 月 日 (明治・大正・昭和・平成) 氏 名 □男性 □女性 様 (自署) （旧姓： 代筆による記載 歳 年 月 日 ） 代筆者名(自署)： 続柄 公開を依頼する 開示施設の診察番号 ※本人確認のために、できる限りご記入ください。 施 設 記 入 欄 施設名 施設所在地 担当薬剤師名 （利用者 ID 取得者） 説明担当者 TEL □担当薬剤師に同じ （職種） FAX （氏名） 閲 覧 者 ID を持つ 薬剤師名 薬剤師 ※同様に利用する 薬剤師がいる場合 に記入 ※貴施設での患者登録番号を記入。先頭からの「0」は省略せず に記入してください。 患者番号 同意書の扱いについては、晴れやかネット利用マニュアルを確認してください。 同意取得の際に同意撤回届とあわせて記入してください。 情報開示施設の住所、ＦＡＸ番号などは、晴れやかネットホームページを参照してください。 (開示施設記載欄) 担当者名： 印 設定完了 日 付 ＴＥＬ ： ※情報公開設定完了後、右の「設定完了」に日付を記入し、 捺印した上で、閲覧施設へＦＡＸで返信をしてください。 2015.1.16 薬剤師 晴れやかネット 同意撤回届 様式 C 公開を依頼している開示施設名 院長 殿 私は、下記の施設から説明を受け、晴れやかネットの利用に同意をしておりましたが、撤回いた します。 年 ↓同意取得の際に同意書とあわせて記入してください。 施 設 記 月 日 入 欄 施設名 施設所在地 担当薬剤師名 （利用者 ID 取得者） TEL □担当薬剤師に同じ 説明担当者 （職種） FAX （氏名） 閲 覧 ID を持つ 薬剤師名 者 薬剤師 ※同様に利用する 薬剤師がいる場合 に記入 ※貴施設での患者登録番号を記入。先頭からの「0」は省略せず に記入してください。 患者番号 患 者 さ ん 記 入 欄 性 フリガナ 別 年 齢 生 年 月 日 (明治・大正・昭和・平成) 氏 名 様 (自署) （旧姓： 代筆による記載 □男性 □女性 歳 年 月 日 ） 代筆者名(自署)： 続柄 撤回の理由等 同意撤回届の扱いについては、晴れやかネット利用マニュアルを確認してください。 情報開示施設の住所、ＦＡＸ番号などは、晴れやかネットホームページを参照してください。 (開示施設記載欄) 担当者名： 印 設定解除 日 付 ＴＥＬ ： ※設定解除完了後、右の「設定解除」に日付を記入し、 捺印した上で、閲覧施設へＦＡＸで返信をしてください。 2015.1.16
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