2016年度文芸入試（書式1-1） 2016年度 「文化・芸術活動に優れた者の特別選抜入学試験」 志望理由書 志 望 学 部 ＊記入不要 第1 学部 学科 学域 専攻 受験番号 第2 学部 学科 学域 専攻 氏 ＊上記には第1、第2志望学部の両方を記入すること（学科・専攻等は当該学部の第1 志望を記入）。理工学部・生命科学部は第1志望学部の第1志望学科を記入すること。 情報理工学部は第1志望学部、薬学部は第1志望学部・学科を記入すること。 活動分野 コード 名 高等学校 文化芸術 活動分野 作成上の注意 a． 1 、 2 についてすべて記入してください。 2 については書式1-3の指示に従って記入してください。 b．下記の所定用紙（横書き）を使用し、自筆で記入してください。 1 次の2点について、記入してください（各400字以内）。 ① 立命館大学への志望動機 ② 入学後の課外活動での目標と抱負 ① 200 400 次ページへ続く 2016立命館大学 2016年度文芸入試（書式1-2） ＊記入不要 受験番号 氏 1 名 のつづき ② 200 400 2016立命館大学 2016年度文芸入試（書式1-3） 第1志望学部 （学科） 学部 学科 学域 専攻 ＊学科・専攻等は当該学部の第1志望を記入すること。 活動分野 コード 2 ＊記入不要 受験番号 氏 名 文化芸術 活動分野 ⑴ 法学部・産業社会学部・国際関係学部・文学部・映像学部・経営学部・政策科学部・総合心理学部・ 経済学部・スポーツ健康科学部 第1志望学部・第2志望学部（学科、学域、専攻）の志望理由をそれぞれ記入してください。 ⑵ 理工学部・生命科学部 第1志望学部の学科の中から3つの学科を選択し、第1～第3志望学科までの志望理由をそれぞれ記入してください。 ⑶ 情報理工学部・薬学部 情報理工学部は 第1志望学部、薬学部は第1志望学部・学科の志望理由を記入してください。 ＊ 志望理由には学習計画および目標も含めて記入してください。 ①「第1志望学部（理工学部と生命科学部は第1志望学科）」の志望理由（800字以内） 200 400 次ページへ続く 2016立命館大学 2016年度文芸入試（書式1-4） ＊記入不要 受験番号 氏 名 600 800 2016立命館大学 2016年度文芸入試（書式1-5） 第2志望学部 （学科） 学部 学科 学域 専攻 ＊学科・専攻等は当該学部の第1志望を記入すること。理工学部と生命科学部については 第2志望学科を記入すること。 ＊情報理工学部・薬学部は提出不要。 活動分野 コード ＊記入不要 受験番号 氏 名 文化芸術 活動分野 ②「第2志望学部（理工学部と生命科学部は第2志望学科）」の志望理由（800字以内） 200 400 次ページへ続く 2016立命館大学 2016年度文芸入試（書式1-6） ＊記入不要 受験番号 氏 名 600 800 2016立命館大学 2016年度文芸入試（書式1-7） 第3志望学部 （学科） ＊記入不要 学部 学科 ＊理工学部と生命科学部のみ提出すること。 活動分野 コード 受験番号 氏 名 文化芸術 活動分野 ③「第3志望学科」の志望理由（400字以内） 200 400 2016立命館大学 2016年度文芸入試（書式2-1） 2016年度「文化・芸術活動に優れた者の特別選抜入学試験」 活動成果等報告書 ＊記入不要 第 1 志 望 受験番号 学部 学域 専攻 学科 氏 名 高等学校 ＊学科・専攻等は当該の学部の第1志望を記入すること。 1. 活動分野名・コード（P.22）・入学後のクラブ名（P.36）を記入してください。 活動分野コード 入学後のクラブ名 活動分野名 2. 活動内容・成果を40字以内に要約してください。数字、句読点、カッコも１マス使用してください （P.15を参照し、開催年度、大会名、主催、団体個人別、順位、賞名や自己成果を簡潔に記入すること）。 3. 活動内容と成果を実績の高い順に明記してください（吹奏楽・合唱等の場合、種目・パートを記入すること）。 活 動 実 績 開催年月 大会名等 種目・パート 成績 その他特記事項 （例） 2014年10月 全日本吹奏楽コンクール ホルン 金賞 パートリーダー 次ページへ続く 2016立命館大学 2016年度文芸入試（書式2-2） ＊記入不要 受験番号 氏 名 4． 活動内容を振り返り、以下の⑴、⑵のどちらか当てはまる方について記入してください。 ⑴ 団体活動の場合 団体活動で成果を得た際、あなたはどのような役割を果たしましたか。 また、それをどのように自己評価しますか（200字程度）。 ⑵ 個人活動の場合 活動を通して自己成長できた点を記入してください（200字程度）。 100 200 5. 高校での学習面についての取り組みを自己評価してください（200字程度）。 100 200 2016立命館大学 2016年度文芸入試（書式3） 活 動 実 績 証 明 書 ＊記入不要 ＊ 「受験番号」欄は記入しないでください。 ＊ 活動実績欄の団体・個人については、該当するものを○で囲んでください。 受験番号 フリガナ 1.男 2.女 性別 氏名 〒 現住所 TEL － － 資格基準 となる実績 順位・賞等 下記活動実績 Ⅰ～Ⅲ、①、②の 中から該当するも のを一つ記載して ください。 年月 高校での 活動種目 パート・役割等 志 ランキングまたは所有段位等 入学後の希望活動分野コード 入学後の希望活動分野 願 活 動 実 績（大会、コンクール等の順位や賞、取得している段位など個人成績を中心に） 個人・ No. 開催年月 出場大会名・コンクール名 レベル 学年 順位・賞 個人のアピールできる内容 団体別 者 年 団体 Ⅰ 月 個人 記 主催者名： 年 団体 Ⅱ 入 月 主催者名： 個人 年 団体 欄 Ⅲ 月 主催者名： 個人 年 団体 ① 月 個人 主催者名 年 団体 ② 月 個人 主催者名 特 記 事 項 日本および都道府県代表 （候補を含む）など 上記記載事項のとおりであることを証明します。 学 校 証 明 欄 ※ 2015年 月 日 学校名 所在地 TEL - - 学校長名 担当教職員役職・氏名 印 ㊞ ※証明に際しては、志願者記入欄の記載内容（開催年月・大会名等）について、正確に記入されていることを必ず確認してください。 ＊活動実績欄のレベルは、「全国」「近畿」「都道府県」「市町村」等を記入してください。 2016立命館大学 2016 年度文芸入試（書式 4） ＊記入不要 写真貼付用紙 2016 年度 文化・芸術活動に優れた者の特別選抜入学試験 写真貼付欄 フリガナ 志願者 3ｃｍ×2.5ｃｍ 姓 名 裏面に氏名・ 氏名 志望学部を 記入すること 性別 □ □ 男 女 生年月日 年 学部 志望先 月 ※ 日 学科・学域・専攻 学科 学部 学域 専攻 ※ 第１志望の学科・学域･専攻のみ記入 2016 立命館大学 2016年度文芸入試（書式5-1） ＊記入不要 立命館大学 文化・芸術活動に優れた者の特別選抜入学試験 特別奨学金申請書 フリガナ 高等学校名 男 ・ 女 氏名 生年月日 19 年 月 日生 高校コード 立 高等学校 活動分野 〒 - 本人住所 TEL - - 保護者 連絡先 〒 - TEL - - 保護者 氏名 ㊞ Ⅰ.出願資格となる活動実績を記入してください。 → Ⅱ. 出願分野の活動について、高校でどのように取り組んできたか述べてください。 → 次ページへ続く 2016立命館大学 2016年度文芸入試（書式5-2） ＊記入不要 受験番号 氏 名 Ⅱ のつづき → Ⅲ. 入学後の目標および、分野活動への決意を述べてください。 → 2016立命館大学
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