【京葉ガス柔道教室入会申込書】
申込ＦＡＸ番号
０４７－３２４－６０２６
平成
月
年
日
※番号のお間違えのないようお願いいたします。
京葉ガス株式会社 柔道教室事務局 行
ふりがな
氏
名
生年月日
（西暦）
学校名
住
所
連絡先
年
月
日
小学校
性
別
男
・
女
年
齢
才
学
年
年
〒
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
携
携帯ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：
PC ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
緊急連絡先
帯：
入会希望理由
※京葉ガスでは柔道教室の様子（写真）などについて、マスコミへプレスリリース（情報提供）を行うほか、
ホームページなどへ掲載します。また、マスコミに公開し取材を受ける場合がございますので、予めご了
承ください。
※申込書に記載されている個人情報につきましては、当社にて厳重に管理させていただきます。個人情報を
無断で第三者へ提示、提供することはありません。