事 故 状 況 説明 書 兼 お見 舞 金 請求 書 おまかせ安心サポート (3M・36・EX・A兼用) 株式会社セールスパートナー 御中 下記の通り、重要確認事項に基づいた事故状況の報告をするとともに見舞金を請求します。下記記載事項に相違なく、万一事実と異なることが 判明した場合には、見舞金が支払われないことや、すでに受け取った見舞金の返還を求められることがあることも了承いたします。 また、見舞金は下記の振込口座へお支払いください。振込先口座への振込をもって支払いがなされたものと認めます。 なお、本件について、貴社が必要とする場合には、関係 者へ照会することに同意します。 重要確認事項 「故 意による破 損 」、「サービス 加 入 前の 事 故 」ではありません 。 チェック 左記に相違ございません。 （わざと壊した 端 末 や、サービス開 始 前に 既 に 壊 れていた 端 末 で は ありません 。） 「架 空 請 求 」、「 替え 玉 請 求 」ではありません 。 チェック （ 事 実 に 基づかな い 内 容 や、友 人・知 人など 自身以 外 の人物 が 所 有 する故 障 端 末 で は ありません 。） 「事故日」に間違いはなく、 「事故発生場所」は特定できる場所、 「事故状況」は事実に基づき、 具体的に記載します。 チェック ご署名 下 記 記 入項目は すべてご 記 入いただきますようお 願いいたします。 西暦 A 請求日 顧客コード 年 月 日 フリガナ チェック チェック 現住所 都道 府県 男性 女性 月日 生年 性別 ●お見 舞 金 の 請 求はご 契 約 者 様 の み可 能となります。必ず 契 約 者 様ご 本人 が、ご 記 入いただきますようお 願 いいたします。 契約者名 ご契約者︵請求者︶情報 Ｃ ●顧客コードは必ずご記入ください。不明な場合は、0120-191-329へお問い合わせください。 B 西暦 法人名義の場合 空欄可 年 月 日 連絡先 固定電話 ( ) 連絡先 携帯電話 ( ) 区 郡 市 スマートフォン チェック タブレット端末 フィーチャーフォン チェック 機種名 チェック シリアル№ IMEI 電話番号 について 事故の端末 対象機器 区分 メーカー名 ●お見 舞 金を申 請 する対 象機 器 に「レ」をチェックの上、詳 細 および 別 の 保 証サービスへ 加 入されている方はそ の 内 容 をご 記 入ください。 D iOS（iPhone・iPad）･･･設定→一般→情報 Android･･･アプリ一 覧→ 設 定→ 端 末 情 報 → 機 器 の 状 態 ※機種によって若干違う場合があります。 他保証サービス 加入状況 チェック 有り チェック 無し 他保証 サービス名 ● 事 故の 内 容 に「レ」をチェックの上、事 故の 状 況 に 関して、できる限り詳 細 をご 記 入ください。 チェック 自然故障 チェック 破損 チェック 水没・水濡れ チェック 盗難・紛失 なぜ チェック 不正利用 どうしたか 事故日 西暦 午前 ・ 午後 年 月 日 時 分 誰が どのような 状況で ●事故内容に応じて 「レ」をチェックの上、実際にお支払い された金額をご記入ください。 チェック 円（税込） チェック 被害金額 C 盗 難・紛 失・不 正 利 用の 被 害にあった 場 合 フリガナ 労働金庫 信用金庫 信用組合 本 店 支 店 出張所 農 協 金融機関コード ゆうちょ銀行 円（税込） 銀 行 通帳記号に6桁目がある場合は ※欄にご記入ください 支店コード 預金種目 ※対象機器区分以外の機器を再購入した場合は、対象外となります。 以外の金融機関 ゆうちょ銀行 B 修 理 不 能の 判 断により再 購 入（ 全 損 ） ● 弊 社よりお見 舞 金をお支 払いさせていただきます、ゆうちょ銀 行以 外 の 金 融 機 関 もしくはゆうちょ銀 行 いずれか の口 座 情 報 をご 記 入ください。 ︵共通︶ 口座名義人 円（税込） ※他保証サービス加入の場合は、他保証サービス適応後の実費分と なります。 再購入費用 請求内容について 修理費用 A 修 理 可能であった 場 合（一 部 損 ） G お見舞金振り込み先口座情報 チェック 事故発生 場所 詳細 事故の状況 F 事故の内容 状況について 事故の内容および E チェック 1.普通（総合） チェック 2.当座 チェック 3.貯蓄 通帳番号 通帳記号 1 口座番号 右詰めでご記入ください 0 ※ 万が一、不正請求が発覚した場合は、法的に然るべき措置を取らせていただきますので、あらかじめご承知おきください。 1 事 故 状 況 説明 書 兼 お見 舞 金 請求 書 おまかせ安心サポート (3M・36・EX・A兼用) 法 人 用記 入例 株式会社セールスパートナー 御中 下記の通り、重要確認事項に基づいた事故状況の報告をするとともに見舞金を請求します。下記記載事項に相違なく、万一事実と異なることが 判明した場合には、見舞金が支払われないことや、すでに受け取った見舞金の返還を求められることがあることも了承いたします。 また、見舞金は下記の振込口座へお支払いください。振込先口座への振込をもって支払いがなされたものと認めます。 なお、本件について、貴社が必要とする場合には、関係 者へ照会することに同意します。 重要確認事項 「故 意による破 損 」、「サービス 加 入 前の 事 故 」ではありません 。 チェック 左記に相違ございません。 （わざと壊した 端 末 や、サービス開 始 前に 既 に 壊 れていた 端 末 で は ありません 。） 「架 空 請 求 」、「 替え 玉 請 求 」ではありません 。 チェック （ 事 実 に 基づかな い 内 容 や、友 人・知 人など 自身以 外 の人物 が 所 有 する故 障 端 末 で は ありません 。） 「事故日」に間違いはなく、 「事故発生場所」は特定できる場所、 「事故状況」は事実に基づき、 具体的に記載します。 チェック 補 償 太 郎 ご署名 下 記 記 入項目は すべてご 記 入いただきますようお 願いいたします。 西暦 A 2015 年 月 日 0 8 0 8 請求日 F9 876 5 4 3210 顧客コード ｶ ﾌ ﾞｼ ｷ ｶﾞｲ ｼ ｬ ﾎ ｼ ｮ ｳ ｼ ｮ ｳ ｼ ﾞ フリガナ チェック チェック 株 式会 社 補 償 商事 現住所 1 7 1 男性 女性 月日 生年 性別 ●お見 舞 金 の 請 求はご 契 約 者 様 の み可 能となります。必ず 契 約 者 様ご 本人 が、ご 記 入いただきますようお 願 いいたします。 契約者名 ご契約者︵請求者︶情報 Ｃ ●顧客コードは必ずご記入ください。不明な場合は、0120-191-329へお問い合わせください。 B 西暦 法人名義の場合 空欄可 年 月 日 連絡先 固定電話 03 ( 0000 ) 0000 連絡先 携帯電話 070 ( 0000 ) 0000 0 0 1 2 都道 府県 東京 区 郡 市 豊島 西池 袋2- 41- 8 スマートフォン タブレット端末 チェック 0123 4 5 678 9 0123 4 0 9 0123 4 5 678 フィーチャーフォン チェック Ap ple チェック 有り チェック 無し iPho n e 6 + iOS（iPhone・iPad）･･･設定→一般→情報 Android･･･アプリ一 覧→ 設 定→ 端 末 情 報 → 機 器 の 状 態 ※機種によって若干違う場合があります。 MKMKMMW W6 LL7 他保証サービス 加入状況 機種名 チェック シリアル№ IMEI 電話番号 について 事故の端末 対象機器 区分 メーカー名 ●お見 舞 金を申 請 する対 象機 器 に「レ」をチェックの上、詳 細 および 別 の 保 証サービスへ 加 入されている方はそ の 内 容 をご 記 入ください。 D Ap ple care + 他保証 サービス名 ● 事 故の 内 容 に「レ」をチェックの上、事 故の 状 況 に 関して、できる限り詳 細 をご 記 入ください。 チェック 自然故障 チェック 破損 チェック 水没・水濡れ チェック 盗難・紛失 なぜ チェック 不正利用 どうしたか 事故日 誰が どのような 状況で 詳細 事故の状況 F 事故の内容 状況について 事故の内容および E 西暦 午前 ・ 午後 年 月 日 時 分 2015 0 6 3 0 10 3 0 従 業員の補 償 太 郎が お客 様とiPho n eで電 話している際 手から落としてしまい 画 面が 割れてしまいました ●事故内容に応じて 「レ」をチェックの上、実際にお支払い された金額をご記入ください。 円（税込） チェック 円（税込） チェック 被害金額 C 盗 難・紛 失・不 正 利 用の 被 害にあった 場 合 ｶ ﾌ ﾞｼ ｷ ｶﾞｲ ｼ ｬ ﾎ ｼ ｮ ｳ ｼ ｮ ｳ ｼ ﾞ フリガナ 株 式会 社 補 償 商事 補償 労働金庫 信用金庫 信用組合 池袋 金融機関コード 支店コード 12 3 4 12 3 通帳記号に6桁目がある場合は ※欄にご記入ください チェック 1.普通（総合） チェック 2.当座 チェック 3.貯蓄 支 店 口座番号 右詰めでご記入ください 12 3 4 5 6 7 通帳番号 通帳記号 1 本 店 出張所 農 協 ゆうちょ銀行 円（税込） 銀 行 預金種目 ※対象機器区分以外の機器を再購入した場合は、対象外となります。 以外の金融機関 ゆうちょ銀行 B 修 理 不 能の 判 断により再 購 入（ 全 損 ） ● 弊 社よりお見 舞 金をお支 払いさせていただきます、ゆうちょ銀 行以 外 の 金 融 機 関 もしくはゆうちょ銀 行 いずれか の口 座 情 報 をご 記 入ください。 ︵共通︶ 口座名義人 7,8 0 0 ※他保証サービス加入の場合は、他保証サービス適応後の実費分と なります。 再購入費用 請求内容について 修理費用 A 修 理 可能であった 場 合（一 部 損 ） G お見舞金振り込み先口座情報 チェック 社 用車の中で 事故発生 場所 0 ※ 万が一、不正請求が発覚した場合は、法的に然るべき措置を取らせていただきますので、あらかじめご承知おきください。 1 事 故 状 況 説明 書 兼 お見 舞 金 請求 書 おまかせ安心サポート (3M・36・EX・A兼用) 個人 用記 入例 株式会社セールスパートナー 御中 下記の通り、重要確認事項に基づいた事故状況の報告をするとともに見舞金を請求します。下記記載事項に相違なく、万一事実と異なることが 判明した場合には、見舞金が支払われないことや、すでに受け取った見舞金の返還を求められることがあることも了承いたします。 また、見舞金は下記の振込口座へお支払いください。振込先口座への振込をもって支払いがなされたものと認めます。 なお、本件について、貴社が必要とする場合には、関係 者へ照会することに同意します。 重要確認事項 「故 意による破 損 」、「サービス 加 入 前の 事 故 」ではありません 。 チェック 左記に相違ございません。 （わざと壊した 端 末 や、サービス開 始 前に 既 に 壊 れていた 端 末 で は ありません 。） 「架 空 請 求 」、「 替え 玉 請 求 」ではありません 。 チェック （ 事 実 に 基づかな い 内 容 や、友 人・知 人など 自身以 外 の人物 が 所 有 する故 障 端 末 で は ありません 。） 「事故日」に間違いはなく、 「事故発生場所」は特定できる場所、 「事故状況」は事実に基づき、 具体的に記載します。 チェック 補 償 太 郎 ご署名 下 記 記 入項目は すべてご 記 入いただきますようお 願いいたします。 西暦 A 2015 年 月 日 0 8 0 8 請求日 F9 876 5 4 3210 顧客コード ﾎ ｼｮｳ ﾀ ﾛ ｳ フリガナ チェック チェック 補償 太郎 現住所 1 7 1 男性 女性 月日 生年 性別 ●お見 舞 金 の 請 求はご 契 約 者 様 の み可 能となります。必ず 契 約 者 様ご 本人 が、ご 記 入いただきますようお 願 いいたします。 契約者名 ご契約者︵請求者︶情報 Ｃ ●顧客コードは必ずご記入ください。不明な場合は、0120-191-329へお問い合わせください。 B 西暦 法人名義の場合 空欄可 19 81 年 月 日 0 8 24 連絡先 固定電話 03 ( 0000 ) 0000 連絡先 携帯電話 070 ( 0000 ) 0000 0 0 1 2 都道 府県 東京 区 郡 市 豊島 西池 袋2- 41- 8 スマートフォン タブレット端末 チェック 0123 4 5 678 9 0123 4 0 9 0123 4 5 678 フィーチャーフォン チェック Ap ple チェック 有り チェック 無し iPho n e 6 + iOS（iPhone・iPad）･･･設定→一般→情報 Android･･･アプリ一 覧→ 設 定→ 端 末 情 報 → 機 器 の 状 態 ※機種によって若干違う場合があります。 MKMKMMW W6 LL7 他保証サービス 加入状況 機種名 チェック シリアル№ IMEI 電話番号 について 事故の端末 対象機器 区分 メーカー名 ●お見 舞 金を申 請 する対 象機 器 に「レ」をチェックの上、詳 細 および 別 の 保 証サービスへ 加 入されている方はそ の 内 容 をご 記 入ください。 D Ap ple care + 他保証 サービス名 ● 事 故の 内 容 に「レ」をチェックの上、事 故の 状 況 に 関して、できる限り詳 細 をご 記 入ください。 チェック 自然故障 チェック 破損 チェック 水没・水濡れ チェック 盗難・紛失 なぜ チェック 不正利用 どうしたか 事故日 誰が どのような 状況で 詳細 事故の状況 F 事故の内容 状況について 事故の内容および E 西暦 午前 ・ 午後 年 月 日 時 分 2015 0 6 3 0 10 3 0 子 供が 自宅リビングでiPhon eを弄っていて 手から落としてしまい 画 面が 割れてしまいました ●事故内容に応じて 「レ」をチェックの上、実際にお支払い された金額をご記入ください。 円（税込） チェック 円（税込） チェック 被害金額 C 盗 難・紛 失・不 正 利 用の 被 害にあった 場 合 ﾎ ｼｮｳ ﾀ ﾛ ｳ フリガナ 補 償 太 郎 補償 労働金庫 信用金庫 信用組合 池袋 金融機関コード 支店コード 12 3 4 12 3 通帳記号に6桁目がある場合は ※欄にご記入ください チェック 1.普通（総合） チェック 2.当座 チェック 3.貯蓄 支 店 口座番号 右詰めでご記入ください 12 3 4 5 6 7 通帳番号 通帳記号 1 本 店 出張所 農 協 ゆうちょ銀行 円（税込） 銀 行 預金種目 ※対象機器区分以外の機器を再購入した場合は、対象外となります。 以外の金融機関 ゆうちょ銀行 B 修 理 不 能の 判 断により再 購 入（ 全 損 ） ● 弊 社よりお見 舞 金をお支 払いさせていただきます、ゆうちょ銀 行以 外 の 金 融 機 関 もしくはゆうちょ銀 行 いずれか の口 座 情 報 をご 記 入ください。 ︵共通︶ 口座名義人 7,8 0 0 ※他保証サービス加入の場合は、他保証サービス適応後の実費分と なります。 再購入費用 請求内容について 修理費用 A 修 理 可能であった 場 合（一 部 損 ） G お見舞金振り込み先口座情報 チェック 自宅のリビング 事故発生 場所 0 ※ 万が一、不正請求が発覚した場合は、法的に然るべき措置を取らせていただきますので、あらかじめご承知おきください。 1
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