平成２７年度 プレス機械作業主任者技能講習受講申込書 平成２７年度 プレス機械作業主任者技能講習受講申込書 講習実施日 ふ り が な 氏 名 本 籍 地 （都道府県名のみ） ・本籍地確認の ための、公的 資料 ・該当するもの を○で囲む。 勤 務 先 住 所 等 連 絡 先 受講資格 証 明 学科 協 会 確認欄 協会職員 確認 ㊞ 受付者印 受講番号 １１月 ７日（土） １１月 ８日（日） 都 道 府県名 確認者印 ㊞ ・ 戸籍謄本又は抄本 ・ 住民基本台帳（本籍地記載） ・ 日本国旅券パスポート） ・ 本籍地記載の官公庁発行の各種免許 所 在 地 勤務先名 生年 昭和 月日 平成 年 月 日 〒 住 所 （協会で記入） 自宅電話番号： 緊急連絡先： 電話 番号 電話 番号 申し込み担当者氏名 上記の者は、プレス機械作業主任者技能講習の受講資格（プレス機械作業に5年以上従事した経験）を 有することを証明いたします。 平成 年 月 日 事業場名 事業主名 ㊞ （注１）：この申込書により修了証を発行いたしますので、楷書で正確に記載して下さい。 （注２）：自宅電話番号、連絡先は緊急連絡用です。必ず記入してください。 上記のとおり申込ます。受講料及びテキスト代は、（現金・口座振込）にて納入いたします。 口座振り込みの場合 振込み予定日 年 月 日 群馬銀行伊勢崎支店 振込み先 普通 ０515480 アイ・オー信用金庫 うえはす支店 普通 ０410331 入金日は現金受領日 平成 年 月 日 現金受領 又は 入金確認者㊞ 平成 年 月 日 事業場所在地 〒 住所 事業場名 事業主名 ㊞ 電話番号 申込担当者 所属 氏名 一般社団法人伊勢崎労働基準協会長 殿 （どちらかを○で囲む。） ＜個人情報保護について＞ 受講申込書に記載事項は、責任をもって管理し、台帳作成及び修了証のみに使用いたします。 ☆FAX送信する場合 ＦＡＸ : ０２７０－２１－１２１４ ◎申込書を送る前に、必ず（一社）伊勢崎労働基準協会に電話してください。（TEL ０２７０－２１－０７９８） Ｈ27 プレス機械作業主任者技能講習申込書
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