平成 年 月 日 検 定 料 返 還 請 求 書 八戸工業高等専門学校長 殿 請求者 〒 住 所 電 話 受験者氏名 印 保護者氏名 印 検定料の返還請求を下記のとおり行います。 なお、返還金の支払いについて、下記口座に振込み願います。 記 １．返還請求金額 １６，５００円 ２．振込先（いずれかを○で囲み、必要事項を記入してください。） ※口座番号と預金種別を確認するために、通帳の表面及び見開き部分の 写しを添付願います。 （１） 銀行・金庫 銀行 ・ 金庫 振込金融機関名 店 ― ※金融機関コード １．普通 ２．当座 預貯金種別 口座番号 フリガナ 口座名義 （２） ゆうちょ銀行 通帳記号 種目コード 契約ｺｰﾄﾞ 1 通帳番号 0 の ※ゆうちょ銀行の場合、振込が可能な口座であるかご確認ください。
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