個人用 賃貸借保証委託申込書 兼 入居申込書 有限会社 エステートプラン 取扱不動産会社 ＴＥＬ 079-253-8686 018500 取扱店№ 仲介業者店名 ＦＡＸ 079-253-6633 ＴＥＬ 担当者 入居日 平成 年 月 日 物件 名称 号室 礼 金 所在地 保証プラン 保 証 金 円 Ａ．家 賃 住居プラン 事務所/店舗プラン 円 Ｃ．駐 車 料（税込） Ｂ．共 益 費（税込） 円 Ｅ．その他（ ） 円 円 月額賃料（Ａ+Ｂ+Ｃ+Ｄ+Ｅ） 円 Ｄ．その他( ) 円 保証料（月額賃料の100％、最低保証料は40,000円） 円 円 入居理由・使用目的 □結婚 □転勤 □転職 □通勤時間 □家賃 □旧住居が狭い □環境 □建替 その他( ) 氏 名 年 月 日( )歳 ※ビル名、号室までご記入下さい。 住 所 国 籍 既婚 ・ 未婚 ＦＡＸ：０７９−２５３−６６３３ 男・女 生年月日 Ｓ・Ｈ フリガナ □日本・( ) 固定ＴＥＬ 携帯ＴＥＬ 勤務先 ＴＥＬ 勤務先 勤続年数 ※ビル名、号室までご記入下さい。 所在地 年 月収( )万円/年収( )万円 勤務形態 正社員・派遣社員・パートorアルバイト・自営・年金受給・生活保護受給・学生・無職・その他（ ） 業 種 現住居 従業員数 職種 ５名未満・５∼２０名・２１名∼１００名・1００名以上 持家（一戸建・マンション・実家)・賃貸（社宅・一戸建・アパート・マンション・公営・市営)・その他（ ） 携帯ＴＥＬ 続 柄 氏 名 勤務先・学校 生年月日 フリガナ 年 月 日( )歳 年 月 日( )歳 年 月 日( )歳 フリガナ フリガナ 人 ペットの飼育 車の所有 □無 □有（犬・猫）（室内・室外）種類（ ） □無 □有（車種 ）（車種 ） ※入居者以外のお身内の方で必ず記入をお願い致します。 続柄 フリガナ 氏 名 男・女 生年月日 Ｓ・Ｈ 年 月 日( )歳 ※ビル名、号室までご記入下さい。 住 所 国 籍 既婚・未婚 □日本・( ) 携帯ＴＥＬ 固定ＴＥＬ 勤務先 ＴＥＬ 勤務先 ※ビル名、号室までご記入下さい。 所在地 勤続年数 年 月収( )万円/年収( )万円 勤務形態 職種 業 種 従業員数 ５名未満・５∼２０名・２１名∼１００名・1００名以上 持家（一戸建・マンション・実家)・賃貸（社宅・一戸建・アパート・マンション・公営・市営)・その他（ ） 現住居 正社員・派遣社員・パートorアルバイト・自営・年金受給・生活保護受給・学生・無職・その他（ ） 同意内容 「個人情報の取扱いに関する条項」の同意・保証委託契約に関する重要説明事項・ＬＩＣＣへの照会・登録・利用等の同意 私は裏面記載の上記同意内容に同意のうえ申込を行います。 添付書類（本人確認書類) □運転免許証 □健康保険証 □パスポート □外国人登録証明書 □その他（ ） ご記入日 平成 年 月 日 申込者署名欄 （ご本人直筆で署名下さい） 1.申込の物件に現在入居中の方で正常な家賃状態でない方のお申込はお断りさせて頂きますのでご了承下さい。 2.ご記入は申込者ご自身でお願い致します。本申込後、保証会社より申込人、保証人に確認の お電話をさせて頂くことがございます。尚審査の結果保証会社の保証をお受けできない場合もございます。 H27.8改訂 株式会社近畿保証サービス 神戸市中央区元町通２丁目９番１号元町プラザビル8Ｆ ＴＥＬ：078-331-0044 ＦＡＸ：078-331-0084
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