第３８回小野まつり屋台村出店申込書 フ リ ガ ナ 店舗名（屋号）団体名 フ リ ガ ナ 代 表 者 名 生 年 月 日 性 別 昭和・平成 年 月 日 年 齢 〒 所 電 Ｆ 在 話 Ａ 地 番 Ｘ 号 番 号 携 帯 電 話 番 号 所属組織（団体） （ 出 店 希 望 コ マ 数 ）商工会議所 ・ 商工会 ・ 観光協会 ３．６ｍ×２．７ｍ （ ２日目の出店希望時間 １１時～１８時 ）コマ ・ ※２コマまで １１時～２１時 持 ち 込 み 機 材 出 店 内 容 （メニュー等、出来るだけ 詳しくお願いいたします） ※提出いただいた住所、氏名等につきましては屋台村連絡以外には、一切使用いたしません。 第３８回小野まつり実行委員会会長 様 私は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2 条第 2 号に規定する暴力団および同法同条第 6 号に規定する暴力団員ではありません。 また、小野市暴力団排除条例第 2 条第 3 号に規定する暴力団密接関係者ではありません。 平成２７年 月 日 団 体 名 代表者名 ㊞
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