第３８回小野まつり屋台村出店申込書
フ
リ
ガ
ナ
店舗名（屋号）団体名
フ
リ
ガ
ナ
代
表
者
名
生
年
月
日
性 別
昭和・平成
年
月
日
年 齢
〒
所
電
Ｆ
在
話
Ａ
地
番
Ｘ
号
番
号
携 帯 電 話 番 号
所属組織（団体）
（
出 店 希 望 コ マ 数
）商工会議所 ・ 商工会 ・ 観光協会
３．６ｍ×２．７ｍ （
２日目の出店希望時間
１１時～１８時
）コマ
・
※２コマまで
１１時～２１時
持 ち 込 み 機 材
出
店
内
容
（メニュー等、出来るだけ
詳しくお願いいたします）
※提出いただいた住所、氏名等につきましては屋台村連絡以外には、一切使用いたしません。
第３８回小野まつり実行委員会会長
様
私は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2
条第 2 号に規定する暴力団および同法同条第 6 号に規定する暴力団員ではありません。
また、小野市暴力団排除条例第 2 条第 3 号に規定する暴力団密接関係者ではありません。
平成２７年
月
日
団 体 名
代表者名
㊞