申込みはこちら 2015 寄付申込書

2015 年度『よ～いどん！(市民事業寄付制度)』寄付申込書
提出〆切：2015 年 8 月 29 日(土)
寄付する方は、下表の左端に寄付する団体の申込み欄に「○」をしてください。経済的寄付の場合は口数を記入してください。(1 口 100 円)
※利用割戻し金相当の金額を寄付に充てる場合のみ１円単位で寄付することができます。利用割戻し活用の欄に金額を記入してください。
(利用割戻しを充てる寄付の支援先は 1 つに限ります。ご注意ください。)
・物質的、技術的寄付をする場合は、申込み欄に「○」を記入してください。団体(個人)より連絡がありますので、直接調整してください。
＜申込表＞
組合員コード：
名前：
電話番号
◎寄付目標達成団体からお礼などを送るための個人情報(名前、住所、電話)を寄付先の団体へ提供します。
提供有無についてご記入ください。
（はいかいいえの必ずどちらかに○をして下さい。)
⇒
経済的寄付
寄付先
頁
団体名
(○を記入)
口数申込み欄(1 口 100 円）利用割戻し金活用欄
2
松葉による大気調査実行委員会
口
円
3
石井農園
口
円
4
HSF 市民測定所・深谷
口
円
5
ハチドリくらぶ
口
円
6
特定非営利法人コミュニティケアクラブ埼玉
口
円
7
東埼玉 5 市 1 町大気調査隊
口
円
8
かめめ
口
円
9
元気いきいき倶楽部“ゆうなみ”
口
円
10
三富ライフファーム
口
円
11
森の測定室滑川
口
円
12
公益財団法人埼玉県生態系保護協会
口
円
13
ワーカーズ・コレクティブ紬
口
円
14
特定非営利法人大人の学校
口
円
15
彩の国資源循環工場と環境を考えるひろば
口
円
センター受付日
/
センター受付者
センターFAX 送信日
/
FAX 送信者
は
い
物質的寄付
(希望者は○を)
センター通し NO.
いいえ
技術的寄付
(希望者は○を)
本部処理日
/
生活クラブ生活協同組合理事会

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