平成 年 月 寄付金申込書 公益財団法人 大阪府三島救急医療センター 御中 貴法人の趣旨に賛同し、下記の通り寄付を申し込みます。 金 寄付方法 現金 円也 ･ 振り込み （いずれかを○で囲んでください。 ） お振込予定日 平成 年 月 氏 名 - 郵便番号（ ） 住 所 電話番号 Fax 番号 領収書の要否 [寄付金申込書 要 ･ 不要 （いずれかを○で囲んでください。） 送付先] Fax：072-683-6111 〒569-1124 大阪府高槻市南芥川町 11-1 公益財団法人 大阪府三島救急医療センター 寄付金担当 [寄付金 振込先] 三井住友銀行 高槻支店 普通 2833279 公益財団法人 大阪府三島救急医療センター コウエキザイダンホウジン オオサカフミシマキユウキユウイリョウセンター （恐縮ですが振り込み手数料はご負担ください） 日 日
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