別紙様式第１号 事務局長 事務局次長 課 長 課 員 出産費等内払金支払請求書 ※ 決 定 額 フリガナ 記号 組合員証 所 属 機 関 組合員氏名 番号 資格取得 昭和 年 月 日 平成 年 月 日 資格喪失 柄 出 年 認 出 産 者 氏 定 昭和 平成 名 産 平成 年 年 出産した場所 月 所在地 平成 年 月 日 続 フリガナ 円 名称 月 年 年 日 月 月 日 日 日 フリガナ 単胎・多胎 日 出 産 児 氏 名 （ 児） 月 （名 称） （医療機関等） （所在地） （ 内 （明細書に記載された代理受取額） 払 額 ） 金 額 法定給付額（１児につき） ４２万円（４０万４千円＊） － 円 ＝ 円 ＊産科医療補償制度対象分娩でない場合 上記のとおり出産費等内払金の支払を請求します。 香川県市町村職員共済組合 理事長 殿 平成 年 月 〒 日 請求者 住 所 氏 名 印 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 職 名 所属所長 氏 名 印 （注）医療機関等からの出産費用の内訳等が明記されている明細書及び医療機関等との直接支払制度利用の合意 文書（写し）を必ず添付してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
