簿 技 術 職 員 名 名 簿 登録番号 商号又は名称 （株） ○ ○ 建 設 氏 名 生 年 月 日 番号 弥富 太郎 昭和34年5月6日 1 1 1 3 弥富 次郎 昭和45年6月7日 2 2 1 4 弥富 三郎 弥富 三郎 昭和55年5月5日 3 1 1 3 弥富 四郎 昭和64年1月7日 4 ※記入しない 有 資 格 者 区 分 コ ー ド （記載例） 実務経験者 担当業種コ ド 担当業種コード 監理技術者 資格者証交付番号 01234567 2 2 1 0 1 0 5 5 6 7 8 9 【注意事項】 10 １ 弥富市内に本店（本社）、支店（支社）又は営業所を有する方は、この様式を使用し、自社のすべての技術職員を届け出てください。 ２ 入退社による技術職員数の増減や、資格の追加取得等で内容に変更が生じた場合は、速やかに変更届を提出してください。 11 ※重要 12 この届出がない方を、一般競争入札の際に「配置予定技術者」として申請することはできませんので注意してください。 13 14 15 ※１ 直接的かつ恒常的な雇用関係にある者のみを記入してください。 ２ 有資格者区分コードについては、建設業法施行規則別表四（経営事項審査申請における「経営事項審査申請等の手引」を参照）により記入してください。 ３ 実務経験者担当業種コードについては、建設業法に規定される２８業種の内２つ以内で選んで記入してください。
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