該当する数字を○印で囲むこと。 253 1/2 ※は本学記入 後期 受付年月日 １ 学内生志願者 ２ 学外生志願者 ３ 留学生 受験番号 2016 2016 年度 文化学園大学大学院 博士後期課程 入学願書 ◎太線枠内すべての項目に漏れがないよう、丁寧かつ正確に記入してください。 （鉛筆や消えるインクは使用不可） フリガナ 名 姓 生年 月日 氏 名 19 性別 （漢 字） 数字を○印 で囲むこと。 〒 − 現住所 年 １ ２ 男 女 日 歳 国名 国 籍 日本国籍以外の人は 国名を記入すること。 ☎自宅 携帯 Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 都 道 府 県 月 − − − − 西暦 年 月 歴 学 国立 公立 私立 コース 卒 業 大学 学部 学科 専 攻 卒業見込 西暦 年 月 国立 公立 私立 修 了 大学大学院 志 望 す る 研 究 分 野 該当する数字を ○ 印で囲むこと。 被 服 素 材 論 333 被 服 管 理 論 335 服 装 機 能 論 337 服 装 社 会 論 339 ファッションビジネス経営論 341 フ ァ ッ シ ョ ン 文 化 論 343 1102 1203 修了見込 写真貼付欄 日 本 語 331 専攻 語学試験科目 英 語 服 装 造 形 論 研究科 語学試験科目は、日本人（外国人学生を含む） は英語を必須とし、外国人留学生は母国語以外 で英語または日本語から１科目選択し、数字を ○印で囲むこと。 ○この写真は在学期間中 の学生証に使用します ○出願前３ヵ月以内撮影 ○上半身・無帽・正面・ 無背景 ○スナップ写真不可 ○縦 4 ㎝ × 横 3 ㎝ ○カラー写真 ○写真の裏に志望分野 ・氏名記入 ○裏面糊付 ※学内生志願者は、学籍番号を記入すること。 学 籍 番 号 のりしろ ◇入学検定料の振込方法は、大学院入学試験要項の［３．入学検定料（p.8 参照）］を必ず確認してください。 検定料振込連絡票（Ａ票）貼付欄 のりしろ 2016 年度 文化学園大学大学院 博士後期課程 入学願書 2/2 ※は本学記入 受験番号 履 歴 書 ◎太線枠内すべての項目に漏れがないよう、丁寧かつ正確に記入してください。（鉛筆や消えるインクは使用不可） フリガナ 名 姓 生年 月日 氏 名 性別 （漢 字） 19 ☎自宅 携帯 Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 都 道 府 県 学 歴 月 日 歳 男・女 〒 − 現住所 年 − − − − 大学入学から現在に至るまでの経歴をすべて記入すること。 西暦 年 月 ∼ 年 月 卒業 コース 大 学 大学 学部 学科 専 攻 西暦 年 月 ∼ 年 月 修了・修了見込 大学院 大学院 職 歴 研究科 専攻 勤務先の名称・職務内容・在職期間等、具体的に記入すること。 年 月 ∼ 年 月 年 月 ∼ 年 月 年 月 ∼ 年 月 資 格 （取得年月） 取得したもののみ記入し、見込みは記入しないこと。 大学卒業論文題目（但し、卒業論文・卒業制作を作成しなかった者は大学での専攻または研究題目を記入） 論文指導教員名 （日本人以外は英語表記で記入） 大学院修士論文題目 （日本人以外は英語 修士論文指導教員名 表記で記入） 博士後期課程で研究したい題目 研究指導を希望する教授名 博士後期課程 受験の方 2016 年度 文化学園大学大学院 太線枠内すべての項目に漏れがないよう、 丁寧かつ正確に記入してください。 入学検定料振込用紙 入学検定料振込後、本人が切り離し入学願書の指定の箇所に貼付してください。 2016 年度 文化学園大学大学院 大学院入試 入学検定料振込用紙 検定料振込連絡票 （Ａ票） 男・女 フリガナ 受験 ※ 番号 氏 名 携帯番号 志望研究分野 ［入学願書貼付用］ 取扱金融機関 収納印 ー − 〒 1 / 3 現 住 所 入学検定料 入学検定料振込後、本人が切り離し入学願書の指定の箇所に貼付してください。 2016 年度 文化学園大学大学院 大学院入試 入学検定料振込用紙 依頼日 検定料領収証 （Ｂ票） 年 月 日 先方銀行 みずほ銀行新宿新都心支店 受取人 文 化 学 園 大 学 金 額 ￥ ［志願者保管用］ 左記のとおり振込金として受け取りました。 フリガナ 志願者 銀行 取扱金融機関 収納印 支店 入学検定料 2 / 3 手 数 料 ＊金額欄には学内生 15,000 円、学外生 35,000 円、 留学生（学内・学外共通）10,000 円を記入すること。 取扱金融機関で切り離してください。 2016 年度 文化学園大学大学院 大学院入試 入学検定料振込用紙 取扱金融機関 へのお願い 検定料振込依頼書 （Ｃ票） ①赤太線内（整理番号・氏名）を必ず打電してください。 ②収入印は１、２、３にもれなく正確に押印し、Ａ、Ｂ票は依頼人にお返しください。 依頼日 年 月 日 みずほ銀行新宿新都心支店 先方銀行 （ＡＴＭ・ネットバンキングは不可） 口座番号 1331982 ブンカガクエンダイガクジュケングチ 口座名 文化学園大学受験口 整理番号 志 願 ②太線枠内すべての項目に 漏れがないよう、丁寧かつ 正確に記入してください。 普通預金 氏名（カタカナ） QA 電信（普通）扱 手数料 ￥ 金 額 内 訳 ①振込は必ず金融機関の 窓口で行ってください。 受 取 人 志願者へのお願い 預金 種目 振込指定 ［取扱店保管用］ 現 金 当手 枚 他手 枚 みずほ銀行からの振込手数料は無料です。 取扱金融機関 収納印 氏名（漢字・ローマ字） 者 3 / 3 住所 〒 入学検定料 ー ☎ ー − 金融機関取扱期間（期間後取扱不可） 2015 年 9 月 1 日（火）∼ 2016 年 2 月 8 日（月） 受験 番号 ※ （※印 本学記入欄） 年 月 日 文化学園大学学長殿 推 薦 書 下記の者は、文化学園大学大学院（博士後期課程・博士前期課程・修士課程）にふさわしい人物と 認め、責任を持って推薦いたします。 記 出願者記入 署名の上、下記の事項を記入し、推薦者に提出してください。 氏 名 ㊞ 現住所 推薦者記入 下記の事項について記入し、厳封のうえ出願者にお渡しください。 氏 名 ㊞ 所 属 出願者との関係 推薦理由 2016 年度 文化学園大学大学院 大学院入試 外国人留学生用 受験 番号 記入上の注意 １．「経費支弁保証書」「留学生出願票」の太枠の中を記入してください。（※印は本学記入欄） ２．「留学生出願票」に顔写真を貼付してください。 ※ （※印 本学記入欄） 経費支弁保証書 ２０ 年 月 日 文 化 学 園 大 学 学 長 大 沼 淳 殿 フリガナ 男・女 性別 志願者氏名 国 籍 生 年 月 日 〒 − 現 住 所 19 年 月 日（ 歳） 電話 本国住所 電話 私は上記の者の保証人として、下記事項につき責任をもって保証いたします。 （ As the sponsor for the above person, I pledge to take responsibility for the following matters: ） １．貴大学在学中の学費ならびに必要経費を全額負担すること。（ To cover in full all university expenses and other necessary fees during his/her attendance at Bunka Gakuen University.） ２．貴大学の規則に違反しないこと。（ To guarantee he/she will not violate the university ’s regulations.） ３．必要時における帰国旅費を全額負担すること。（ To cover in his/her full travel costs for repatriation if necessary.） ４．日本国の法令に違反しないこと。（ To guarantee that he/she will not violate Japanese law.） 経費支弁者（Sponsor）＊経費支弁者本人が記入（Sponser must fill in personally） 氏 名 ㊞ (Name of sponsor) [Seal] 志願者との関係 現 住 所 (Relation to candidate) 電 話 (Current Address) ( Tel ) 勤 務 先 (Name of your company) 勤務先住所 電 話 (Address of your company) ( Tel ) 日本国内緊急連絡先 フリガナ 志願者との関係 氏 名 現 住 所 〒 − 電話 〒 − 電話 勤 務 先 勤務先住所 受験 ※ 番号 留 学 生 出 願 票 ２０ 年 月 日 該当を○印で囲む 性別 男・女 フリガナ 氏 名 生 年 月 日 19 年 月 日 （ 歳） フリガナ 現 住 所 本国住所 在留資格 〒 − ☎ ☎ 国 籍 在 留 期 間 20 年 月 日 ∼ 20 年 月 日 １期・２期 写真貼付欄 ○出願前３ヵ月以内撮影 ○上半身・無帽・正面・ 無背景 ○スナップ写真不可 ○縦 4 ㎝ × 横 3 ㎝ ○カラー写真 ○写真の裏に志望分野 ・氏名記入 ○裏面糊付 記入上の注意 ・受験する入学試験の受験票を使用してください。 ・太線枠内すべての項目に黒ボールペン（鉛筆・消えるインクは不可）を使用し、漏れがないよう本人が丁寧かつ正確に記入してください。 博士前期課程／修士課程 受験の方 2016 年度 文化学園大学大学院 博士前期課程／修士課程 院 受験 ※ 番号 該当する数字を○印で囲むこと。 １ 学内生志願者 ３ 留学生 ２ 学外生志願者 ４ 社会人特別入試 受 験 票 ※ 試験日 ※ 志 望 専 攻 名 ※ １期： 2015 年 10 月 7 日 ( 水 ) ２期： （※印 本学記入欄） 2016 年 2 月 17 日 ( 水 ) 研究科 入学試験に関する注意 専 攻 １．試験開始 20 分前までに指定された会場へ入室してください。試験会場へは試験開始 30 分前か ら入室できます。試験会場は試験当日掲示します。 ２．20 分以上遅刻した場合は、原則として受験できません。 ※交通機関等の遅れにより遅刻する可能性がある場合は、入試広報課 (03-3299-2311) に連絡し、 指示を受けてください。また、交通機関の遅延証明書を必ずもらい、提出してください。 ３．試験時間中、机上に置けるものは「受験票」 「筆記用具」 「時計（時計機能だけのもの）」 「眼鏡」です。 ４．「受験票」は必ず机上に提示ください。 ５．携帯電話やスマートフォンの電源を切り、 にしまってください。 専 修 男・女 フリガナ 氏 名 博士後期課程 受験の方 院 受験 番号 ※ 2016 年度 文化学園大学大学院 博士後期課程 （※印 本学記入欄） 受 験 票 志 望 研 究 分 野 該当する数字を○印で囲むこと。 １ 学内生志願者 ２ 学外生志願者 ３ 留学生 試験日 論 述 語 学 試 験 科 目 （ 受験する科目を○印で囲むこと。 ） 入学試験に関する注意 英 語 日 本 語 氏 名 男・女 フリガナ 2016 年 2 月 16 日（火） 語学・面接 2016 年 2 月 17 日（水） １．試験開始 20 分前までに指定された会場へ入室してください。試験会場へは試験開始 30 分前か ら入室できます。試験会場は試験当日掲示します。 ２．20 分以上遅刻した場合は、原則として受験できません。 ※交通機関等の遅れにより遅刻する可能性がある場合は、入試広報課 (03-3299-2311) に連絡し、 指示を受けてください。また、交通機関の遅延証明書を必ずもらい、提出してください。 ３．試験時間中、机上に置けるものは「受験票」 「筆記用具」 「時計（時計機能だけのもの）」 「眼鏡」です。 ４．「受験票」は必ず机上に提示ください。 ５．携帯電話やスマートフォンの電源を切り、 にしまってください。 記入上の注意 ・太線枠内すべてに黒ボールペン（鉛筆・消えるインクは不可）を使用し、本人が丁寧かつ正確に記入してください。 ・受験票、合否通知、入学手続書類および入学許可証明書を送る際に使用しますので、確実に受け取ることのできる住所を記入してください。 ・指定金額分の切手を重ねずに貼付してください。 受験票発送用ラベル 出願書類を郵送で提出する場合のみ記入 ◎必ず太線枠内に志願者のお手元に届く住所を正確に記入し、 切手（362 円分）を重ねずに貼付してください。 ◎必ず太線枠内に志願者のお手元に届く住所を正確に記入し、 切手（362 円分）を重ねずに貼付してください。 住 所 362 円分の切 手を重ねずに 貼付してくだ さい。 住 所 出願書類を郵 送で提出する 場合、362 円 分の切手を重 ねずに貼付し てください。 合否通知発送用ラベル 氏 名 氏 名 フリガナ 様 受験 番号 ※ フリガナ 様 受験 番号 ※ （※印 本学記入欄） （※印 本学記入欄） 住 所 入学許可証明書発送用ラベル 氏 名 １．入学許可証明書は、在留資格（ビザ）の変更 申請の際に、入国管理局に提出する書類です。 ２．「入学許可証明書」を必要としない方は記入の 必要はありません。 フリガナ 様 受験 番号 ※ （※印 本学記入欄） 2016 年度 文化学園大学大学院 大学院入試 出願書類提出用ラベル 郵送で提出する 場合は、郵便局 窓口にて簡易書 留扱いで送付し てください。 簡易書留︵入学願書在中︶ １５１-８５２３ 東京都渋谷区代々木３-２２-１ 文化学園大学大学院 入試広報課 御中 大学院入試 志 望 専 攻 ○印記入 博士前期課程 被服学専攻 ＰＡ 修士課程 生活環境学専攻 ＰＢ 国際文化研究科 修士課程 国際文化専攻 ＰＣ 氏 名 ＱＡ 住 所 生活環境学研究科 博士後期課程 被服環境学専攻 志願者 〒 フリガナ 【注意事項】 ・太線枠内に必要事項をすべて記入し、角形２号封筒（240mm×332mm）の表面に貼付のうえ、出願書類一式を入れて提出してください。 ・郵送、窓口提出のいずれも同様に用意してください。
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