●演題名 最近当科で経験した急性巣状細菌性腎炎の 3 症例 ●本文 【はじめに】急性巣状細菌性腎炎（acute focal bacterial nephritis;AFBN）は急性腎盂腎炎 と腎膿瘍の中間に位置する疾患概念で、局所感染に伴う液状化を伴わない腫瘤性病変とし て 1979 年 Rosenfield らによって報告された。適切に診断し治療されなければ、腎瘢痕化 さらには無機能腎へ進展する。しかし、発熱を主訴に受診する症例の多くは初診時細菌尿 や膿尿を伴わないことも多く、診断が遅れることがある。最近当科で経験した AFBN3 症例 について診断を中心に検討し考察したので報告する。 【症例】 （症例 1） 5 歳、男児、主訴は発熱、腹痛、下痢、傾眠傾向。初診時尿所見は WBC3+、細菌-。血液検 査は CRP 15.5 mg/dl。髄膜炎を疑い腰椎穿刺を施行したが陰性。腹痛、膿尿あり入院当日 に腹部骨盤部造影 CT を施行し両側 AFBN と診断。CTRX で治療し第 14 病日に退院。 （症例 2） 7 歳、男児、主訴は発熱、嘔吐、頭痛。初診時尿所見は WBC-、細菌+、血液検査は CRP 18.1 mg/dl。腰椎穿刺施行も陰性。腹部超音波で左腎に軽度水腎あり、低エコー。腹部骨盤部造 影 CT を施行し両側 AFBN と診断。CTRX で治療し第 14 病日に退院。 （症例 3） 5 歳、女児、主訴は 1 週間続く発熱、腹痛、排尿時痛。前医でマイコプラズマ肺炎の診断で 加療されたが改善なし。当院初診時尿所見は WBC2+、細菌-。血液検査は CRP 12.5 mg/dl。 尿路感染症を疑い、入院当日に腹部骨盤部造影 CT を施行し右 AFBN と診断。CTX で治療 し第 10 病日に退院。 【結語】 原因不明の発熱の際には AFBN の可能性も考え、画像診断をすすめる必要がある。超音波 検査が非侵襲で慣れている場合には有用だが、個人の技量により診断精度が異なり、信用 性の高い検査は造影 CT と考えられた。 最近当科で経験した急性巣状細菌性腎炎の3症例 向⽥千夏1) ⼭本慧2) 齋藤恭⼦2) 1)浜⽥医療センター 初期研修医 2)同 ⼩児科 はじめに 表4 抗⽣剤治療とその反応 急性巣状細菌性腎炎（acute focal bacterial nephritis;AFBN） は急性腎盂腎炎と腎膿瘍の中間に位置する疾患概念で、 局所感染に伴う液状化を伴わない腫瘤性病変として、 1979年Rosenfieldらによって報告された。 例 適切に診断し治療されなければ、腎瘢痕化さらには無機能腎へ 進展することもある。 しかし、発熱を主訴に受診する症例の多くは初診時、細菌尿や 膿尿を伴わないことも多く、診断が遅れることがある。 平成26年4⽉から平成27年4⽉までに当科で経験したAFBN3症 例について診断を中⼼に検討し考察した。 症例提⽰ 表1 症状と⼊院までの経過 例 年齢 性 発症-⼊院 までの⽇数 症状 1 5歳 男 1 発熱、腹痛、 下痢、傾眠傾向 AMPC 2 7歳 男 2 発熱、嘔吐 頭痛 CFPN-PI 3 5歳 ⼥ 2 発熱 排尿時腹痛 CFPN-PI 加療から解熱まで 抗⽣剤加療⽇数 1 CTRX 120 治療 ㎎/㎏ 7⽇ 18⽇ 2 CTRX 100 ㎎/㎏ 4⽇ 17⽇ 3 CTX 100 1⽇ 21⽇ ㎎/㎏ 表5 VURの有無とその後の経過 例 罹患腎 1 左右 VUR 2 左右 VCUG 未施⾏ なし - なし 3 右 右– 左Ⅱ CDTR 80 ㎎ なし 膀胱鏡下 注⼊療法 右 Ⅳ 左Ⅳ 予防投与 再発 ⼿術 CCL 150 ㎎ なし VUR根治術 ⼊院前の加療 考察 AFBNについて 表2 初診時の尿・⾎液検査、培養検査 例 定性 1 3+ ⽩⾎球 （/HPF） 尿定量培養 ⽩⾎球数 （/μL） CRP （㎎/dl） 陰性 18,730 15.5 14,840 18.16 20,710 12.5 30-49 Enterococcus 2 - 5-9 3 3+ 不明 faecalis 陰性 症状 発熱、腹痛が多く、急性腎盂腎炎との重複をする 稀に下痢、中枢神経症状を呈す 検査所⾒ 尿定性、沈渣で膿尿を認めない報告は多い 尿培養陰性の症例もある 画像所⾒ 超⾳波検査は簡便性、⾮侵襲性の点で第⼀選択 境界不明瞭な低or⾼エコーの腫瘤を呈し、内部は不均⼀ 健側と患側の径に優位な差 造影CTは超⾳波検査と⽐べ信頼度は⾼い 楔状もしくは腫瘤状に造影不良域 壁を有さない腫瘤性病変 表3 腎超⾳波と腹部造影CTの所⾒ 例 超⾳波での所⾒ 左/右腎 ⻑径 1 2 3 ⽔腎症 造影CTでの所⾒ その他の 所⾒ 施⾏せず 9.0/6.5 8.7/7.0 - / 軽度 -/- 右腎に 低エコー 左腎に 低エコー 罹患腎 不染域の形態 左・右 腫瘤状 左・右 腫瘤状 右 楔状 表6 急性腎盂腎炎、急性巣状細菌性腎炎、腎膿瘍の分類1） 急性腎盂腎炎 急性巣状細菌性腎炎 腎膿瘍 Rosenfieldの分類 （腎エコー） （腫瘤状の所⾒なし）（辺縁不明瞭な腫瘤像） （辺縁明瞭な液状レベルの腫瘤像） 望まれる分類 （造影CT） (造影不良なし・楔状造影不良像) (辺縁不明瞭な腫瘤状造影不良像) (辺縁明瞭な造影不良像) 重症度 症例画像 治療 （症例1） （超⾳波施⾏せず） （症例2） 抗⽣剤投与 抗⽣剤投与 抗⽣剤投与 （治療量14⽇間） （治療量 14-21⽇間） ±外科的治療 1）⻄尾利之、他、急性巣状細菌性腎炎.⼩児科診療 2008；71（2）：324-328 より⼀部改編 当院での症例について 左室 ・全例に発熱を認めており、稀な中枢神経症状もみられた。 ・初診時の尿検査で全例に何らかの異常所⾒を認めた。 ・腎超⾳波を施⾏し AFBNを疑う所⾒を確認していたが、 当院では全症例で腹部造影CTを施⾏した。 ・⻄尾らは、造影CTでの楔状造影不良像と所⾒なしでは 治療反応性に差がなく、腫瘤状造影不良像だと発熱期間が 延⻑し、腎膿瘍を形成したものがあると報告している。1） ・腫瘤状構造不良像を呈した症例1、2は治療反応性が悪く、 楔状造影不良像を呈した症例3は治療反応性が良かった。 まとめ ●原因不明の発熱の際に、AFBNを疑うときには画像診断を すすめる必要がある。 （症例3） ●超⾳波検査は⾮侵襲であり慣れている場合には有⽤だが、 個⼈の技量により診断精度が異なり、信⽤性の⾼い検査は 造影CTと考えられた。
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