神戸本社内 川崎重工業健康保険組合 健康管理課 インフルエンザ係 行 平成27年度 インフルエンザ予防接種補助金申請書 接種期間：平成27年10月 1日～平成28年2月29日 申請期間：平成27年10月13日～平成28年3月10日（当健保組合必着） （接種日時点で当健保加入者に限ります。） ※必ず申請方法や注意事項をお読みいただきましてから申請してください。 在職中の被保険者（本人）は補助対象外です。申請書の接種者に入ってませんか？ 提出前に もう一度チェック しましょう。 接種年月日は、上記の接種期間内（平成27年10月1日～平成28年2月29日）ですか？ 接種者の氏名（保険証の表記と同一に限る）と料金明細は記載されていますか？ 領収書に「インフルエンザ予防接種代」と記載されていますか？「予防接種代」だけでは受付不可です！ 申請日 ※太枠内を 漏れなく 記入してく ださい。 保険証の記号・ 番号 平成 ﾌﾘｶﾞﾅ カ △ △ △ － △ △ △ △ 会社名・ 所属 ○○（株） △△部 □□課 ××係 被保険者 氏 名 連絡先 （ 内線可） ○ 年 ○ 月 ○ 日 （ ××× ） ××× － ×××× ◆ 銀行へ振り込む場合 ワ サ キ 川 崎 姓 ﾌﾘｶﾞﾅ タ ロ ウ 太 郎 名 ◆ ゆう ちょ 銀行へ振り込む場合 記号 ○○○ （５桁） 銀行 ・ 信用金庫 ・ 農協 ・労働金庫 △△△ 番号 その他（ ) （８桁） 支店 ・ 本店 ・ 出張所 【 普通 ・ 当座 】 ※末尾は必ず１になる8桁の右詰で記入ください 口座番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 口座名義 口座名義 カワサキ タロウ ※口座名義は被保険者（本人）に限ります 接種者氏名（カタカナで記入） 続柄 ※口座名義は被保険者（本人）に限ります 生年月日 領収書合計金額 補助金支給額 妻 昭 平 和 成 55 年 5月 29 日 4,800 円 円 2人目 カワサキ イチロウ 長男 昭 平 和 成 14 年 1月 16 日 5,500 円 円 3人目 カワサキ ジロウ 二男 昭 平 和 成 20 年 4月 11 日 5,500 円 円 4人目 昭 平 和 成 年 月 日 円 円 5人目 昭 平 和 成 年 月 日 円 円 区分 種別 人数 1人目 カワサキ ハナコ 健保使用欄 － 補助支給合計 円
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