改訂長谷川式簡易知能評価スケール 改訂長谷川式簡易知能評価スケール 氏名 男・女 年 月 日生 歳 質問内容 配点 1 お年はいくつですか？（２年までの誤差は正解） ０，１ 今日は何年の何日ですか？何曜日ですか？ ０，１ (年、月、日、曜日が正解でそれぞれ1点ずつ) ０，１ 2 ０，１ ０，１ 私たちがいまいる所はどこですか？ 3 (自発的に言えれば２点。５秒おいて「家ですか?病院です ０，１，２ か?施設ですか?」で正当すれば１点) これから言う３つの言葉を言ってみて下さい。あとでまた聞 ０，１ きますのでよく覚えておいて下さい。 ０，１ 4 (以下のいずれか１つ採用した言葉に○印) １：ａ)桜 ｂ)猫 ｃ)電車 ０，１ ２：ａ)梅 ｂ)犬 ｃ)自動車 １００から７を順番に引いて下さい。 ０，１ 5 (「100-7は? それからまた7をひくと?」と質問。最初の答え ０，１ が不正解の場合には打ち切る。それぞれ１点) 私がこれから言う数字を逆から言って下さい。 ０，１ 6 (６−８−２，３−５−２−９を逆に言ってもらう。３桁逆唱に ０，１ 失敗したら、打ち切る) 先ほど覚えてもらった言葉をもう一度言ってみて下さい。 ａ：０,１,２ （自発的に回答があれば各２点、もし回答が無い場合以下 7 ｂ：０,１,２ のヒントを与え正解であれば１点) ａ）植物 ｂ）動物 ｃ）乗り物 ｃ：０,１,２ これから５つの品物を見せます。それを隠しますのでなに ０，１，２ 8 があったか言って下さい。(時計、鍵、タバコ、硬貨など必ず 相互に無関係なもの) ３，４，５ 知っている野菜の名前をできるだけ多く言って下さい。(答 ０，１，２ えた野菜の名前を記録する。途中で詰まり約１０秒間待っ 9 ても答えない場合はそこで打ち切る) ５以下=０点 ６=１点 ７=２点 ８=３点 ９=４点 １０=５点 ３，４，５ 氏名 男・女 年 月 日生 歳 質問内容 配点 1 お年はいくつですか？（２年までの誤差は正解） ０，１ 今日は何年の何日ですか？何曜日ですか？ ０，１ (年、月、日、曜日が正解でそれぞれ1点ずつ) ０，１ 2 ０，１ ０，１ 私たちがいまいる所はどこですか？ 3 (自発的に言えれば２点。５秒おいて「家ですか?病院です ０，１，２ か?施設ですか?」で正当すれば１点) これから言う３つの言葉を言ってみて下さい。あとでまた聞 ０，１ きますのでよく覚えておいて下さい。 ０，１ 4 (以下のいずれか１つ採用した言葉に○印) １：ａ)桜 ｂ)猫 ｃ)電車 ０，１ ２：ａ)梅 ｂ)犬 ｃ)自動車 １００から７を順番に引いて下さい。 ０，１ 5 (「100-7は? それからまた7をひくと?」と質問。最初の答え ０，１ が不正解の場合には打ち切る。それぞれ１点) 私がこれから言う数字を逆から言って下さい。 ０，１ 6 (６−８−２，３−５−２−９を逆に言ってもらう。３桁逆唱に ０，１ 失敗したら、打ち切る) 先ほど覚えてもらった言葉をもう一度言ってみて下さい。 ａ：０,１,２ （自発的に回答があれば各２点、もし回答が無い場合以下 7 ｂ：０,１,２ のヒントを与え正解であれば１点) ａ）植物 ｂ）動物 ｃ）乗り物 ｃ：０,１,２ これから５つの品物を見せます。それを隠しますのでなに ０，１，２ 8 があったか言って下さい。(時計、鍵、タバコ、硬貨など必ず 相互に無関係なもの) ３，４，５ 知っている野菜の名前をできるだけ多く言って下さい。(答 ０，１，２ えた野菜の名前を記録する。途中で詰まり約１０秒間待っ 9 ても答えない場合はそこで打ち切る) ５以下=０点 ６=１点 ７=２点 ８=３点 ９=４点 １０=５点 ３，４，５ 30点満点。２０点以下は認知症が疑われる。 30点満点。２０点以下は認知症が疑われる。 合計 改訂長谷川式簡易知能評価スケール 合計 改訂長谷川式簡易知能評価スケール 氏名 男・女 年 月 日生 歳 質問内容 配点 1 お年はいくつですか？（２年までの誤差は正解） ０，１ 今日は何年の何日ですか？何曜日ですか？ ０，１ (年、月、日、曜日が正解でそれぞれ1点ずつ) ０，１ 2 ０，１ ０，１ 私たちがいまいる所はどこですか？ 3 (自発的に言えれば２点。５秒おいて「家ですか?病院です ０，１，２ か?施設ですか?」で正当すれば１点) これから言う３つの言葉を言ってみて下さい。あとでまた聞 ０，１ きますのでよく覚えておいて下さい。 ０，１ 4 (以下のいずれか１つ採用した言葉に○印) １：ａ)桜 ｂ)猫 ｃ)電車 ０，１ ２：ａ)梅 ｂ)犬 ｃ)自動車 １００から７を順番に引いて下さい。 ０，１ 5 (「100-7は? それからまた7をひくと?」と質問。最初の答え ０，１ が不正解の場合には打ち切る。それぞれ１点) 私がこれから言う数字を逆から言って下さい。 ０，１ 6 (６−８−２，３−５−２−９を逆に言ってもらう。３桁逆唱に ０，１ 失敗したら、打ち切る) 先ほど覚えてもらった言葉をもう一度言ってみて下さい。 ａ：０,１,２ （自発的に回答があれば各２点、もし回答が無い場合以下 7 ｂ：０,１,２ のヒントを与え正解であれば１点) ａ）植物 ｂ）動物 ｃ）乗り物 ｃ：０,１,２ これから５つの品物を見せます。それを隠しますのでなに ０，１，２ 8 があったか言って下さい。(時計、鍵、タバコ、硬貨など必ず 相互に無関係なもの) ３，４，５ 知っている野菜の名前をできるだけ多く言って下さい。(答 ０，１，２ えた野菜の名前を記録する。途中で詰まり約１０秒間待っ 9 ても答えない場合はそこで打ち切る) ５以下=０点 ６=１点 ７=２点 ８=３点 ９=４点 １０=５点 ３，４，５ 氏名 男・女 年 月 日生 歳 質問内容 配点 1 お年はいくつですか？（２年までの誤差は正解） ０，１ 今日は何年の何日ですか？何曜日ですか？ ０，１ (年、月、日、曜日が正解でそれぞれ1点ずつ) ０，１ 2 ０，１ ０，１ 私たちがいまいる所はどこですか？ 3 (自発的に言えれば２点。５秒おいて「家ですか?病院です ０，１，２ か?施設ですか?」で正当すれば１点) これから言う３つの言葉を言ってみて下さい。あとでまた聞 ０，１ きますのでよく覚えておいて下さい。 ０，１ 4 (以下のいずれか１つ採用した言葉に○印) １：ａ)桜 ｂ)猫 ｃ)電車 ０，１ ２：ａ)梅 ｂ)犬 ｃ)自動車 １００から７を順番に引いて下さい。 ０，１ 5 (「100-7は? それからまた7をひくと?」と質問。最初の答え ０，１ が不正解の場合には打ち切る。それぞれ１点) 私がこれから言う数字を逆から言って下さい。 ０，１ 6 (６−８−２，３−５−２−９を逆に言ってもらう。３桁逆唱に ０，１ 失敗したら、打ち切る) 先ほど覚えてもらった言葉をもう一度言ってみて下さい。 ａ：０,１,２ （自発的に回答があれば各２点、もし回答が無い場合以下 7 ｂ：０,１,２ のヒントを与え正解であれば１点) ａ）植物 ｂ）動物 ｃ）乗り物 ｃ：０,１,２ これから５つの品物を見せます。それを隠しますのでなに ０，１，２ 8 があったか言って下さい。(時計、鍵、タバコ、硬貨など必ず 相互に無関係なもの) ３，４，５ 知っている野菜の名前をできるだけ多く言って下さい。(答 ０，１，２ えた野菜の名前を記録する。途中で詰まり約１０秒間待っ 9 ても答えない場合はそこで打ち切る) ５以下=０点 ６=１点 ７=２点 ８=３点 ９=４点 １０=５点 ３，４，５ 30点満点。２０点以下は認知症が疑われる。 30点満点。２０点以下は認知症が疑われる。 プシコ・メモメモ http://pshycho-memomemo.cocolog-nifty.com/ 合計 合計
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