【様式 1】 証明番号 （協会記入欄） 平成 年 月 日 一般社団法人愛知県トラック協会長 殿 住 所 会 社 名 代表者名 印 ○ ※実印（代表者印）に限る 技能講習等受講料助成金申請書 当社は、労働安全衛生法施行令第６条１２号及び同２０条７・１１・１６号の規定に基づき、厚生 労働省愛知労働局の登録教習機関が実施した「技能講習」、及び陸上運送労働災害防止協会愛知県支 部にて実施する「一般安全講習」を受講したので、貴協会の定める「各種技能講習受講助成金交付要 綱」に基づき助成金を申請します。 申請額 円 ※講習に係る詳細は様式２『助成対象講習・人員一覧』のとおり 【内訳】 ① ２５，０００円 名 ②-A ３０，０００円 名 ②-B ２８，０００円 名 ③ ２０，０００円 名 ④ ８，０００円 名 ⑤ ９，３００円 名 ⑥ ５，０００円 名 ⑦ ５，０００円 名 （陸災防のみ） ⑧ ６，１００円 名 ⑨ ８，０００円 名 ⑩ ６，１００円 技能講習 一般安全講習 名 ※上記①～⑨の番号はそれぞれ、 ①フォークリフト ②-A 小型移動式クレーン ②-B 玉掛け修了者の小型移動式クレーン ③玉掛け ④はい作業 ⑤安全衛生推進者 ⑥フォークリフト運転業務従事者 ⑦交通労働災害防止担当管理者 ⑧積卸し作業指揮者 ⑨腰痛予防作業管理者 ⑩車両系荷役運搬機械等作業指揮者教育講習 を示す。 【注】 （一社）日本クレーン協会東海支部の会員が同団体で受講した場合は、上記「②-A・②-B」の助成額をそれぞれ同団体の会員向け受 講料に読み替える。 連絡先 担当者氏名 電話番号 （ ） ■添付書類 １．助成対象講習・人員一覧 ２．技能講習修了証の写し（裏表両面） ３．雇用保険被保険者資格取得等確認通知書等の写し ４．各種助成事業申込みに係る自認書 ５．入金口座登録書(既に提出済の場合は不要) 助成対象講習・人員一覧 会 社 名 【様式２】 証 明 番 号 （ 協会記入欄 ） ※支店・営業所名は必ず記入してください。 № 例 教 習 機 関 Ａ 技 能 講 習 （該当するものに○） フォーク 一般安全講習 ※ 陸災防のみ （該当するものに○） 小型クレーン 玉掛 はい 修 了 証 発 行 日 受 講 者 名 トラック 太郎 支店・営業所名 受 講 料 35H 31H 未経験 修了者 玉掛 はい 安推 フォーク従事 交通 積卸 腰痛 車両 平成 ２7年 ４月 １日 1 35H 31H 未経験 修了者 玉掛 はい 安推 フォーク従事 交通 積卸 腰痛 車両 平成 年 月 日 〃 2 35H 31H 未経験 修了者 玉掛 はい 安推 フォーク従事 交通 積卸 腰痛 車両 平成 年 月 日 〃 3 35H 31H 未経験 修了者 玉掛 はい 安推 フォーク従事 交通 積卸 腰痛 車両 平成 年 月 日 〃 4 35H 31H 未経験 修了者 玉掛 はい 安推 フォーク従事 交通 積卸 腰痛 車両 平成 年 月 日 〃 5 35H 31H 未経験 修了者 玉掛 はい 安推 フォーク従事 交通 積卸 腰痛 車両 平成 年 月 日 〃 6 35H 31H 未経験 修了者 玉掛 はい 安推 フォーク従事 交通 積卸 腰痛 車両 平成 年 月 日 〃 7 35H 31H 未経験 修了者 玉掛 はい 安推 フォーク従事 交通 積卸 腰痛 車両 平成 年 月 日 〃 8 35H 31H 未経験 修了者 玉掛 はい 安推 フォーク従事 交通 積卸 腰痛 車両 平成 年 月 日 〃 9 35H 31H 未経験 修了者 玉掛 はい 安推 フォーク従事 交通 積卸 腰痛 車両 平成 年 月 日 〃 10 35H 31H 未経験 修了者 玉掛 はい 安推 フォーク従事 交通 積卸 腰痛 車両 平成 年 月 日 〃 合 計 ↑ 名古屋営業所 各教習機関の定める額 助 成 額 ●●, ●●● 名 円 登録教習機関名 Ａ. 陸災防 Ｂ. 基準協会 Ｃ. 運搬協会 Ｄ. オート大興 Ｅ. クレーン Ｆ. 建災防 Ｇ. 住友建機 （略称） Ｈ. 港湾協会 Ｉ. コマツ Ｊ. キャタピラー Ｋ. 日立建機 Ｌ . 林業木材 Ｍ. 東海テック ※ 「技能講習名」欄の略称について 略 称 フォーク 小型クレーン 玉掛け はい 一般安全講習 略 称 の 説 明 35H ・・・ フォークリフト運転技能講習。ただし、「普通」「中型」「大型」自動車運転免許証のいずれも保有していない者。 対象実施教習機関 Ｃ Ｇ Ｈ Ｉ Ｊ Ｋ Ｌ 31H ・・・ フォークリフト運転技能講習。ただし、「普通」「中型」「大型」自動車運転免許証のいずれかを保有している者。 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｇ Ｈ Ｉ Ｊ Ｋ Ｌ Ｍ 未経験 ・・・ 小型移動式クレーン運転技能講習。ただし、未経験者（下記の修了者に該当しない者）。 Ａ Ｅ Ｆ Ｇ Ｈ Ｉ Ｊ Ｋ Ｍ 修了者 ・・・ 小型移動式クレーン運転技能講習。ただし、「クレーン」「デリック」「揚貨装置運転士」免許保有者。「玉掛け」「床上操作式クレーン」運転技能講習修了者。 Ａ Ｅ Ｆ Ｇ Ｈ Ｉ Ｊ Ｋ Ｍ ・・・ 玉掛け技能講習。 ・・・ はい作業主任者技能講習。 ・・・ 「安全衛生推進者能力向上講習」「フォークリフト運転業務従事者安全衛生教育講習」「交通労働災害防止担当管理者教育講習」「積卸し作業指揮 者教育講習」「腰痛予防作業管理講習」「車両系荷役運搬機械等作業指揮者教育講習」のいずれか。 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ Ｇ Ｈ Ｉ Ｊ Ｋ Ｌ Ｍ Ａ Ｂ Ｈ Ｊ Ｌ Ａ 一般社団法人 愛知県トラック協会長 殿 各種助成事業申込みに係る自認書 １． 当社は、社会保険等（健康保険・厚生年金・労災保険・雇用保険）に加 入義務者全員が加入しています。 ２． 当社は、申請直近の会費の納入が完了しています。 ３． 当社の申請時現在の愛知県内に使用の本拠を置く事業用貨物自動車数(被 牽引除く）は 両です。 以上のとおり自認いたします。 なお、事実に相違した場合は、申請行為に関して一般社団法人愛知県ト ラック協会が行う措置に対して異議等の申し立ては一切行いません。 平成 年 月 住 日 所 氏名又は名称 代表者の氏名 印
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