平成 27 年度採用加西市職員採用試験受験申込書（NO．職種 □ 看護師受験番号ふりがな性氏男・女別写名年月日真欄縦 5.5 ㎝横 5.0 ㎝生年月日昭和・平成）申込前 3 ヶ月以内に撮影したもの歳ふりがな（無帽・上半身・正面）現住所〒 ℡ ふりがな連絡先（帰省先）〒 ℡ 学校名学学部・学科名制 3 年制中学校歴職歴（自家営業も含む）勤務先（部課名まで）度所在地在学期間年月～年月修学区分・～・・～・卒業・中退・卒業見込・～・卒業・中退・卒業見込・～・卒業・中退・卒業見込・～・在職期間年月日～年月日・・～・・・・～・・・・～・・・・～・・・・～・・特殊技能・資格・免許（取得及び取得見込年月日を記入）卒業卒業・中退・卒業見込職務内容志望動機趣味自己 P Ｒ長所短所配偶者有・無扶養家族数（配偶者を除く）人私は、地方公務員法第１６条に掲げる欠格条項のどれにも該当しておりません。（１）成年被後見人又は被保佐人（２）禁こ以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの方（３）加西市において懲戒免職の処分を受け、その処分の日から２年を経過しない方（４）人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、地方公務員法に規定する罪を犯し刑に処せられた方（５）日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した方以上のとおり相違ありません。平成年月日氏名印 ○ （注意）（１）受験者本人が自筆すること。（２）記載事項に不正がありますと採用が無効となる場合があります。（３）欄を除くすべての欄にもれなく記入ください。（４）記入には、すべて黒インキ又はボールペンを用い、丁寧に書いてください。