（様式２） コース名 緩和ケア コース ※受験番 号 履 カラー写 真貼付 歴 書 (４．５㎝×４．５㎝ ） １ 最近 ６ヶ月 以内に 撮影し たもの ２ ふりがな 写真 裏面に 氏名を 氏 名 記入 性別（ 昭和 ・平成 〒 年 月 日生 (満 ） 歳) － 現 住 所 TEL 勤 （ ） ふりがな 名 称 〒 務 － 所在地 TEL 先 職 種 職 （ ） 位 免 ( 看 護 師 ) 昭 ・平 年 月 日 免許取 得 号 ( 保 健 師 ) 昭 ・平 年 月 日 免許取 得 号 許 ( 助 産 師 ) 昭 ・平 年 月 日 免許取 得 号 学校名(高 等学校 以上に ついて 記入 ) 学 歴 卒 業 年 月 修業年限 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 こ これまで に参加 した講 演会、 受講し た講習会 、 取得した 資格 所属学会 裏面もあ ります ので、 必ず記 入して ください 。 実務研修施設 1－1) 氏 全実務 研修期 間およ び実務 研修施 設 名 年 月～ 年 月（ ヶ月間） 年 月～ 年 月（ ヶ月間） 年 月～ 年 月（ ヶ月間） 年 月～ 年 月（ ヶ月間） 年 月～ 年 月（ ヶ月間） 合 1－2) う （所 属施設 名、職 位） 計 ち ヶ 月間 認 定 看 護 分 年 月～ 年 月（ ヶ月間） 年 月～ 年 月（ ヶ月間） 年 月～ 年 月（ ヶ月間） 合 名 野 歴 （所属 施設名 、所属 部署名 、職位 ） 計 ヶ 月間 認定看護分野歴における 実務研修施 設 概要 （緩和ケア）分野における実績 施 設名 （ ） 2－1)当該 分野に 関する 患者の 年間症 例数 2－ 2)「 が ん 診 療 連 携 拠 点 病 院 加 算 」 「 緩 和ケア診 療加算 」「緩 和ケア 病棟入 院料」 の有無 「がん診 療連携 拠点病 院加算 」有・ 無 「緩和ケ ア診療 加算」 有・無 「緩和ケ ア病棟 入院料 」有・ 無 ※いずれも無の場合のみ、緩和ケア診療加算を取って いない緩和ケアに係るチーム設置の有無を記載 2－ 3)当 該 分 野 の 認 定 看 護 師 及 び 当 該 分 野 に関連す る認定 看護師・専門 看護師 の人数 とその分 野名称 ※緩和ケ アに係 るチー ム設置 有・ 無 緩和ケア 認定看 護師： （ ）名、 （ ） 認定看 護師： （ ）名、 がん看護 専門看 護師： （ ）名、 注 )当 該 分 野 に 関 連 す る 認 定 看 護 師 と は 、が ん 化 学 療 法 看護・がん性疼痛看護・乳がん看護・がん放射線療法 看護です。複数の場合は、合計人数を記載 ※上記該当者がいない場合のみ、受験者が当該分野の ※実務研 修指導 者： 部署（ 緩和ケア 経験年 数：（ ）/職位（ ）年・ 年以上 ） 実務研修において主に指導を受けた人を記載 実務研修の実績 概要 上記 1－2)に記 載した期 間、これま でに緩 和ケ アを受け る患者 の看護（積極 的治療 が行わ れ てから死 に至る までを 通して ）を担 当した事 例 数 （概算 ）：通 算（ ）例
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