【記入例】 (様式 2) 受験番号：ここは記入しない 履 歴 書 （西暦）2015 年 10 月 20 日現在 写 真 貼 付 （4.5cm×4.5cm） フ リ ガ ナ ・・・・ 写真裏面に記名 ○ 氏名 男・女 ○ 生 年 月 日 （西暦）19○○ 年 フ リ ガ ナ ○ ○月 ○ 印 ○○日生 （満○○歳） （携帯 TEL） ・・・・・ (090) ・・・ー・・・・ 〒○○○‐○○○○ ()(Email) 現住所 都道府県から記入 病院の総病床数 フ リ ガ ナ ・・・・・ 【病床数】 所 属 機関名 正式名称を記入 ○○○床 【看護体制】 ７ 対１ 設置主体 所属 機関 住 所 ○○○・・・・ ① 「申請書類の記入についての注意事項」の中から番号を記入 （TEL）・・・ 〒 ○○○‐○○○○ （FAX）・・・ 都道府県から記入 看護師 免許取得年月日 （西暦） 学 （西暦） 1998 年 3 月 1999 年 4 月~ 2002 年 ３月 2005 年 4 月~ 2008 年 ３月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 職 ○○・・年 ○月 ○日 ○○・・・・・号 歴（ 高校卒業時から記入 ） （大阪府立○○ ）高等学校卒業 大阪府○○○看護専門学校入学 大阪〇〇大学 看護学部編入 卒業 歴（看護師免許取得まで、看護職以外の職歴のみ記載、准看護師経歴も含む） 1998 年 4 月~ 1999 年 3 月 2005 年４月~ 2008 年 3 月 年 月~ 年 月 株式会社○○○ 営業部 △△病院 准看護師 外来 非常勤 （様式 3） 受験番号： 実務研修報告書 1． 実務研修施設歴 （ ※申請書作成までの受験者の職歴を記載する） １－１）全実務研修期間及び実務研修施設名（所属施設名、部署名、職名） 年 月～ 年 2002 年 月 期間（月数） 4 月～ 2003 年 医療法人〇〇会△△病院 12 月 2003 年 スタッフナ スタッフナ ース 医療法人〇〇会△△病院 10 月 年 内科病棟 27 ヶ月 4 月～ 2015 年 外科病棟 職位名 ース 医療法人××会□□病院 3月 2008 年 部署名 21 ヶ月 1 月～ 2005 年 所属施設名 91 ヶ月 救命救急セ スタッフナ ンター ース 月～ 年 月 年 ヶ月 月～ 年 いので確認すること 月 合 月数の計算間違いが多 ヶ月 計 139 ヶ月（11 年 7 ヶ月）＊2015 年 10 月末日現在 １－２）救急看護分野実務研修期間及び実務研修施設名（所属施設名、部署名、職名） 部署名は初療・救急外来・救急病棟・HCU・ICU・CCU・SCU など救急部門関連がわかる表記 年 月 ～ 年 2008 年 月 期間（月数） 4 月～ 2009 年 2009 年 6月 医療法人〇〇会△△病院 15 ヶ月 7 月～ 2011 年 2011 年 2月 20 ヶ月 2015 年 3月 4 月～ 年 年 10 月 職位名 スタッフ ナース 救急病棟 スタッフ ナース 初療 救命救急センター 医療法人〇〇会△△病院 7 ヶ月 ICU 救命救急センター 医療法人〇〇会△△病院 49 ヶ月 部署名 救命救急センター 医療法人〇〇会△△病院 3 月～ 2015 年 所属施設名 スタッフ ナース 初療 主任 救命救急センター 月～ 年 月 ヶ月 月数の計算間違いが多 いので確認すること 救急看護分野歴合計 2015 年 10 月時点での期 間で記入すること 91 ヶ月（7 年 7 ヶ月）＊2015 年 10 月末日現在 （様式３） 救急部門で経験したそれぞれの疾患の経験を示 ２． 実務研修の実績概要 （ ※受験者の経験を記載する） し、最終に事例数の合計を書く(概算でいい) 上記１－２)救急看護分野歴で記載した期間において CPA・ 重症外傷・意識障害・呼吸不全・循環不全・中毒・熱傷患者の看護を担当した事例数 (概算) ＊担当した事例とは、救急看護分野で継続的・中心的に患者に関わった事例とする。 CPA（ 例）、重症外傷（ 循環不全（ 例）、意識障害（ 例）、中毒（ 例）、呼吸不全（ 例）、熱傷（ 例）、 例） 合計 例 最低 3 年間の救急看護分野歴における施 ３． 救急看護分野歴における実務研修施設の概要 設の実績について記載する） ＊施設が複数の場合、施設ごとに実績を記載する（様式をコピーして、記載する） 1） 施設名 2） 認定看護分野に関する患者の年間症例数 3） 認定看護分野に関する施設基準の届出の種類 救急外来延べ人数 名/年 救急入院延べ人数 名/年 １．救命救急入院料 ＊無の場合のみ救急外来または救急関連の専門病棟 救急外来 有 無 の有無を記載する 専門病棟 有 無 4） 救 急 看 護 分 野 の 認 定 師 お よ び 、 関 連 す る 認 定 看 護 師・専門看護師分野と人数 ※上記該当者がいない場合のみ、受験申請者自身が 救急看護分野の実務研修において主に指導を受けた １．救急看護認定看護師： 有（ 名） 無 ２．集中ケア認定看護師： 有（ 名） 無 ３．小児救急看護認定看護師：有（ 名） 無 ４．急性・重症患者看護専門看護師： 有（ 人を記載する。 （例 教育担当師長、救急看護分野における経験５年以上 ４．学会および研修会等の実績 実務研修指導者： （救急看護認定分野における実績） １）所属職能団体及び学会に〇をつける （ 名） 無 ５．上記がいない場合 を有する主任または師長、他施設の救急看護認定看護師） ３． （ 〇 ）日本看護協会 （ 〇 ）日本クリティカルケア看護学会 〇 （＊現在加入している団体のみ） ）日本救急看護学会 （ （ ）日本臨床救急医学会 ）日本集団災害医学会 ）その他（ ２）主な研修内容 例 無 ２．（上記無の場合） 救命救急入院料を取っていない病院のみ記載 （ 有 ） （専門領域における研修会等への参加） 2011 年 5 月 大阪 ACLS 協会 ACLS インストラクターコース 2013 年 10 月 日本救急看護学会 JNTEC プロバイダーコース ３）救急看護業績（学会、研究会における発表、学術誌投稿など） 例 研究発表：筆頭演者(他〇名)、演題名、学術集会名、発表年月 投稿・雑誌などの執筆：筆頭筆者名(他〇名)、タイトル名、雑誌名、巻(号)、ページ、発行年 講演・講師等：年月、場所（学会・学校名・対象者等）、内容(タイトル) （様式 4） 受験番号： 志望理由 （この枠内に記載 45×15 675 字以内） この枠内（字数内）で書いてください。 他の教育機関の併願の有無（１、２のどちらかを選択してください） １． している （差支えなければ機関に〇をお書きください） （ 救急看護認定看護師教育課程） ２．していない 【平成 28 年度 救急看護認定看護師教育課程受験生用】 ＊受験生は、下記チェックリスト欄に記入しないでください。 ※教育機関チェック（入試担当者チェック欄） 必須要件 看護師免許を有すること 看護師の免許を取得後、通算５年以上（入学時点で可）の実務経験を有すること。 通算３年以上、救急部門での看護実績を有すること 救急部門において、CPA・重症外傷・意識障害・呼吸不全・循環不全・中毒・熱傷患者等の看護の中か ら 5 例以上担当した実績を有すること。 現在、救急部門で勤務していること、または救急部門での勤務が予定されていること。 ここの欄はチェックしないこと （様式 5） 受験番号： 勤務証明書 西暦 年 月 日 申請者氏名： 上記の者は当機関（施設）において、以下のとおり勤務している／したことを証明します。 １．在職期間 【勤務形態 非常勤（1 日 年 （西暦） 【勤務形態 常 月より （西暦） 勤（1 日 年 （西暦） 時間、週 日）である】 年 月まで 通算 年 ヶ月 6 か月以上研修・休職期間 通算 年 ヶ月 時間、週 月より （西暦） 非常勤と常勤を分け、それぞれ研修、休 日）である】 年 月まで 通算 年 カ月 6 か月以上研修・休職期間 通算 年 ヶ月 職期間があれば記載する。 合計通算 非常勤の常勤換算はしなくて結構です。 年 月間 ２． 所属した部署の名称と具体的な特徴・実績年数 専門看護分野の経験を中心に、配置された部署の特徴と経験年数を具体的に記入する。 例 ・救命救急センター（ICU2 年間、救急病棟 1 年間、初療部門 7 か月）、その他外 科病棟で 3 年間 ・救急関係（HCU1 年間、救急外来 2 年 10 ヶ月間、手術室 7 か月）、その他一般内 科病棟 5 年間 機関（施設）名： 職位名＊： 氏 名 ： 印 機関（施設）所在地： （TEL） ＊ 病院長あるいは看護部長が発行すること （様式 6） 受験番号： 推 薦 書 西暦 年 月 日 申請者氏名： 上記の者は、救急看護認定看護師教育課程の教育を受ける要件を十分に充たしてい ると評価しますので、ここに推薦いたします。 【推薦理由】 原則、看護部長の職位の方が記入する。 名前は自署として、厳封して同封する 推薦者氏名（自署）： 印 所 属 機 関： 住 職位（名）： 所 ：〒 ＴＥＬ： ＦＡＸ： ＊ 看護部長の職位の方がご記入下さい。 （様式 7） 受験番号： 氏名 初療看護 事例要約 事例 No. 患者の状況（患者のプロフィール・疾患・症状・治療法等） ・事例に関しては、事例提供病院の管理者の了承を得る。記載の際は倫理 的配慮を行い、患者が特定される記載は避けて記載する。 ・ご自分が実際、経験した CPA・重症外傷・意識障害・呼吸不全・循環不全・ 中毒・熱傷患者等の看護の中から異なる傷病事例（問題・計画が異なることが 望ましい）を５事例、記載する。 看護上の問題点（問題にあげた根拠も述べること） 看護の実際（評価を含む） ＊ ご自分が実際、経験した CPA・重症外傷・意識障害・呼吸不全・循環不全・中毒・熱傷患者等の看 護の中から異なる傷病事例を５事例ご提出ください。この用紙をコピーしてください。 （ 様式 8） 2016 年度 公益社団法人 大阪府看護協会 2016 年度 公益社団法人 大阪府看護協会 救急看護認定看護師教育課程 写 真 票 救急看護認定看護師教育課程 受 受験 験 票 受験 番号 番号 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 氏名 所属施設 所属施設 施設名 施設名 写真貼付(4.5×4.5cm) 写真貼付(4.5×4.5cm) 裏面に氏名を記入し、 裏面に氏名を記入し、 貼付してください。 貼付してください。 所在地（都道府県のみ） 入学検定料振込通知 郵便振込受領証のコピーを貼付 所在地（都道府県のみ） (様式 9) 受験番号： 入学選抜試験提出書類確認用紙 提出書類内容 様式 枚数 確認欄 入学願書 1 □ 履歴書 2 □ 実務研修報告書 3 □ 志望理由 4 □ 勤務証明書 5 □ 推薦書 6 □ 初療看護事例要約（５事例） 7 □ 写真票および受験票用写真 8 □ 入学検定料振込通知 8 □ 看護師免許証の写し □ （A4 版縮小コピー） 受験票郵送用封筒 入学選抜試験提出確認用紙 □ 9 □
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