当組合の高額療養費等の支給は「自動払い方式」です！ ― 高額療養費・付加給付の受領について ― 高額療養費と付加給付 治療が長引いたり、入院などした場合は医療機関等への支払いが高額になるため、健康保険では その自己負担を軽減するための給付として「高額療養費」を支給しています。 また、当組合では法定給付の高額療養費に併せ、付加給付として自己負担額から一定の額を控除 した額を支給しているため、更に負担が軽減されることになります。 高額療養費と付加給付の算出方法 医療機関から健保組合に請求される診療報酬明細書（以下「明細書」）をもとに、高額療養費・付加 給付に該当する明細書を抽出します。それぞれの自己負担限度額を確認し、給付金額を決定します。 なお、自己負担額には、入院時の食事代や差額ベッド代などは含みません。 ●付加給付 明細書1件あたりの自己負担額※１が25,000円（上位所得者※２は50,000円）を超える場合は、その差 額を支給します。（ただし、1,000円以上のとき支給、100円未満は切り捨て） ※１ 高額療養費が支給される場合はその額を除きます ※２ 上位所得者…標準報酬月額53万円以上の方 当組合の高額療養費と付加給付は自動払い方式です 高額療養費・付加給付については、自動払いとなっているため申請の必要はありません。 毎月、医療機関等からの届く明細書をもとに給付金の支給決定を行い、その支給決定通知を毎月15日 頃に会社へ送付します。 給付金は毎月20日頃に会社にお支払いします。給付金該当の方へは会社からお支払いただきます。 ∼受診から支給までの流れ∼ 4月 医療機関等に受診 例）4月に医療機関等で診療を受けた場合 6月 ⇒ 医療機関等からの請 求をもとに内容を審 査し、給付金を決定 7月15日頃 ⇒ 会社宛てに支給決定 通知書を送付 7月20日頃 ⇒ 会社の口座等に該当 者分の給付金を支払 外来・入院で高額に係る場合は、「限度額適用認定証」が便利です 入院や長期投薬、外来受診などにより1ヶ月の自己負担が高額になる場合は、医療機関等に「限度 額適用認定証」を提出すれば、窓口での支払いを高額療養費の自己負担限度額までにすることがで きます。限度額適用認定証の交付については、事前に申請が必要です。 なお、限度額適用認定証を使用した場合の付加給付についても、同様に自動払いとなります。 高額療養費と付加給付の計算例 それぞれの所得区分ごとの自己負担限度額にあてはめて算出します。 例 １） 70歳未満で標準報酬月額２６万円の方が受診して、①または②の自己負担であった時 例１）−①保険診療分の自己負担額（３割）が１２０，０００円の時（医療費は４００，０００円） 支 給 額 算 出 方 法 高額療養費 ６２，４００円 付加給付 ３２，６００円 総支給額 ９５，０００円 自己負担限度額…57,600円 120,000円（自己負担額）−57,600円（自己負担限度額）＝62,400円 57,600円（自己負担限度額）−25,000円＝32,600円 ＜付加給付は、1,000円以上のとき支給、100円未満は切り捨て＞ 62,400円（高額療養費）＋32,600円（付加給付）＝９５，０００円 例１）-②保険診療分の自己負担額（３割）が３０，０００円の時（医療費は１００，０００円） 支 給 額 算 出 方 法 高額療養費 ０円 付加給付 ５，０００円 総支給額 ５，０００円 例 ２） 自己負担額が自己負担限度額を下回っているため、支給されません 30,000円（自己負担額）−25,000円＝5,000円 ＜付加給付は、1,000円以上のとき支給、100円未満は切り捨て＞ 0円（高額療養費）＋5,000円（付加給付）＝５，０００円 70歳未満で標準報酬月額５３万円の方が受診して、①または②の自己負担であった時 例２）-①保険診療分の自己負担額（３割）が１８０，０００円の時（医療費は６００，０００円） 支 給 額 算 出 方 法 自己負担限度額 高額療養費 １２，１８０円 …167,400円＋（600,000円−558,000円）×1％＝167,820円 180,000円（自己負担額）−167,820円（自己負担限度額）＝12,180円 付加給付 １１７，８００円 総支給額 １２９，９８０円 167,820円（自己負担限度額）−50,000円＝117,820円≒117,800円 ＜付加給付は、1,000円以上のとき支給、100円未満は切り捨て＞ 12,180円（高額療養費）＋117,800円（付加給付）＝１２９，９８０円 例２）-②保険診療分の自己負担額（３割）が６０，０００円の時（医療費は２００，０００円） 支 給 額 算 出 方 法 高額療養費 ０円 付加給付 １０，０００円 総支給額 １０，０００円 自己負担額が自己負担限度額を下回っているため、支給されません 60,000円（自己負担額）−50,000円＝10,000円 ＜付加給付は、1,000円以上のとき支給、100円未満は切り捨て＞ 0円（高額療養費）＋10,000円（付加給付）＝１０，０００円 ◎「高額療養費の自己負担限度額」や「限度額適用認定証」の詳細については、組合ホームページで ご確認ください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
