藤島【菊ばり】農園 通信販売申込書 TEL/FAX : ０９６４－５６－１６４２（２４時間受付中） 商品名 用途 本数 価格（円） 個数 のし紙 合計金額（確認のため） 6,000円 30本 4,000円 ２Ｌサイズ 自家消費用 20本 2,000円 10本 5,400円 30本 3,600円 Ｌサイズ 自家消費用 20本 1,800円 10本 6,400円 40本 4,800円 Ｍサイズ 自家消費用 30本 3,200円 20本 ※ 個数、のし紙の種類（右の番号から）、合計金額をご記入ください。 ※贈り物用は自家消費用にプラス２１０円となっております。 贈り物用希望 ご希望の方は右の枠内に○印をお願い致します。 のし紙の種類 １，のしなし ２，御年賀 ３，御中元 ４，御歳暮 ５，御霊前 ６，御仏前 ７，御墓前 ８，粗供養 ９，御 供 １０，御布施 １１，寸志 ●お申込者 ※電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレスを必ずご記入下さい。 フリガナ 電話番号 名 前 FAX番号 会社（部署） メールアドレス 決済方法 １，代金引換 ２，郵便振替 ３，銀行振込 〒 － 都 道 市 区 府 県 郡 配達希望日 月 町 日 時間指定 １，なし ２，あり 時頃 備 考 ※ お送り先が上記と異なる場合、下記の項目にご記入ください。 ●お送り先 フリガナ 電話番号 名 前 FAX番号 会社（部署） メールアドレス 〒 － 都 道 府 県 配達希望日 市 区 郡 月 町 日 時間指定 １，なし ２，あり 時頃 備 考 ※ お送り先が異なる場合（贈り物の場合）は、代金引換はご利用頂けません。 ※ 発送までに確認作業等が必要ですので、５～７日程度余裕を持ってご注文頂ければ幸いです。 ※送料：全国一律８００円でお届けいたします。
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