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御供花（生花・花輪等）注文書（ＦＡＸ用）
ふるさと葬祭アグレムＦＡＸ番号　0182-52-3931
喪主様
お
届
先
情
報
様
喪主様ご住所
□虹のホールアグレム
□ご自宅
葬儀会場
火葬日時
種
別
月　日　時　分
○ 生花
アレンジフラワー
花輪
寄贈品ラック
タオル花輪
数
量
金
額
□虹のホールアグレムおものがわ
□その他（　）
生花
アレンジフラワー
花輪
寄贈品ラック
タオル花輪
葬儀日時
月　日　時　分
生花
アレンジフラワー
花輪
寄贈品ラック
タオル花輪
生花
アレンジフラワー
花輪
寄贈品ラック
タオル花輪
1
20,000円
御
芳
名
（
縦
書
き
に
て
お
願
い
し
ま
す
）
※お願い
ご注文いただきました供花等の移動および配置につきましては、喪主様のご指示により対応させていただきますことをご了承願います。
氏名（会社名）
担当者
部署名
区分
ご
請
求
先
様
会　員　・　一　般
〒　住所
電話番号
（　）
支払方法
□
銀行振込：後日ご請求書を送付させていただきます。
ご請求先と振込人が違う場合はご連絡ください。
※FAX受信後、ご注文内容の確認をいたしま
す。連絡先の電話番号をご記入ください。
□ 当日支払：係員にお申しでください。
<当社記入欄>
受注者
/
ＦＡＸ送信者お客様確認
/
/
経理担当
/
㈱ふるさと葬祭　アグレム
秋田県横手市大雄字本庄道北堰間13
℡　0182-52-3930
http://www.ja-sousai.co.jp/furusato/

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