平成
入
居
辞
退
年
月
日
届
学生寄宿舎管理運営責任者
九州大学理事・副学長
殿
入居許可者
学生番号
氏
名
印
保護者等
印
（続柄）
（
）
入居申請を行い，入居許可を受けましたが，入居を辞退いたします。
１．寄 宿 舎 名
１．入居許可室
２．理
由
階
号室