平成
入
居
辞
退
年
月
日
届
学生寄宿舎管理運営責任者
九州大学理事・副学長
殿
入居許可者
受付番号
氏
名
印
保護者等
印
（続柄）
（
）
入居申請を行い，入居許可を受けましたが，入居を辞退いたします。
１．寄 宿 舎 名
２．理
由
メールで連絡する場合
上記の内容をメール本文に記載し送信するか、デジタルカメラ等で撮影したものを添付ファイル
にして送信してください。件名：「ドミトリー入居辞退」としてください。
[email protected]
ファックスにて送信する場合
FAX 番号
092-802-5990