平成年月清恵会病院「地域医療連携部」紹介申込書紹介元病医院名医師名住所電話 FAX 希患者氏名〒現住所性別男・日第 1 希望月日（）第 2 希望月日（）第 3 希望月日（） □ フリガナ望明・何時でも良い大・年昭・月女 ― 電話診診療科（察予科平日才）約先生診察・精査・入院主訴（紹介状送付でも可） ※緊急の場合はご連絡ください検査予約 CT 検査 □単純部位 □造影部位 MRI 検査 □単純部位 □造影部位透視検査 □胃部 □注腸下部内視鏡 ※必ずご記入ください □大腸 □その他血液抗凝固剤服用 □有 □無 ※下部内視鏡検査は、初回及び過去 3 （薬剤名）年以内に検査を行っていない患者様に ※ビコスルファートナトリウムは紹介は腹部 CT 検査が必要となります。元で処方をお願いします □腹部その他の検査 □トレッドミル □その他 □無 □食道 □心臓 □十二指腸 ※必ずご記入ください血液抗凝固剤服用 □有（薬剤名鎮静剤 □有 □無上部内視鏡超音波 □胃 □その他 □甲状腺 □脳波地域医療連携部受付時間 ●平日 8：30～20：00 ●土曜日 8：30～17：00 ※ＦＡＸ受付は 24 時間可能です。 ※受付時間以降の FAX に関しては翌日のお取り扱いとなりますのでご了承ください。） □その他 □呼吸機能 □その他本書送信先 FAX 0120-34-8199（直通）清恵会病院地域医療連携部〒590-0064 堺市堺区南安井町 1-1-1 TEL 072-223-8199（代表） TEL 072-221-6075（直通）日