水産加工食品 - FORTH｜厚生労働省検疫所

≪注意≫記入に当たっては、必ず『「様式」の記載方法について』及び「基本の記入例」
≪注意≫記入に当たっては、必ず『「様式」の記載方法について』を確認してください。
を確認してください。
Dコード
記入例
食品等輸入届出書
厚生労働大臣　殿
届出受付番号
(2)
(1) 輸入者の氏名及び住所（法人にあっては、その名称及び所在地）
記入しない。
事前　・　計画輸入
届出種別
氏
名
住
所
株式会社○○○○
之之役取取代代
代表取締役　大阪　検太郎
印印締締表表
大阪府大阪市港区四丁目10番３号
役
(3)
輸入者コード P 0 0 1 2 3 4 5 0 0 0 0 （電話番号）０６－６５７１－３５２２
(5)
生産国・コード ● ● 【国名】
(6)
△△△△CO.,LTD.
製造者名、 ●● ＺＺ 9 9 9 9
住所・コード
123-45, XXXX XXXX ,●●
(7)
□□□□CO.,LTD.
製造所名、 ●● ＺＺ 9 9 9 9
住所・コード
987-10, XXX XXXXX,●●
(8)
輸出者名、
住所・コード
(9)
包装者名、
住所・コード
(10)
積込港・コード ● ● A B C
(12)
積卸港・コード A A A
(17)
１
【地域名英名】
【港、空港名】
【倉庫名】
(11)
積込年月日
2 0 1 6 年
1 月
(13)
到着年月日
2 0 1 6 年
1 月 1 5 日
5 日
(15)
搬入年月日
2 0 1 6 年
1 月 1 6 日
(18)
届出年月日
2 0 1 6 年
1 月 1 9 日
貨物の記号及び
N/M
(19)
事故の有無
番
B/L NO. 123ABC4567890
保管倉庫・コード
(16)
輸入食品衛生管理者登録番号
大阪市○○区△△1-2-3
(14)
：
※１　4 A B C 1
号
(21)
貨物の別
(22)
食品・添加物・器具・容器包装・おもちゃ
継続
(23)
品目コード D 1 4 0 3 0 3
(24)
品
(25)
積込数量
1,000
(26)
積込重量
10,000.00
(27)
用途・コード 1 販売用
(28)
包装種類・コード
(29)
登録番号１
(30)
登録番号２
(31)
登録番号３
名
(35) 貨物が加工食品
であるときは製
造又は加工方法
・コード
及びある場合その概要
【船名、航空機名】
船舶又は航空機の名称又は便名
Y・N
(20)
提出者・コード
(32)
衛生証明書番号
(33) 貨物が加工食品であ
加熱後摂取冷凍食品（未加熱）:たら
K P E ポリエチレン
有　・　無
C T
（株）○○通関　担当：△△
Tel.06-XXXX-YYYY
COD EWH AWT GSO GSA ECS ZZZ
るときは原材料・コード
貨物が器具、容器包装又
は　おもちゃであるときは
その材質・コード
タラ、小麦粉、鶏卵白、大豆油、食塩、
トウモロコシデンプン
(34) 貨物が添加物を含む
※２
ｋｇ
食品の場合当該添加物の
品名・コード
貨物が添加物製剤の場合
その成分・コード
(いづれの場合も着香の
目的で使用されるものを
除く)
321605,260810,420102,141101
炭酸水素ナトリウム、L-グルタミン酸ナ
トリウム、アナトー色素、酢酸澱粉
Z 9 9
原料-洗浄-カット-打ち粉-バッター-パン粉付け-成型-凍結-包装-保管（-18℃）
備　考
初回　or　継続
商品名等
ZZZ=パン粉
届出済印
<注意>
※１の欄は、記入しないでください。
※２の欄中、貨物が食品の場合の添加物の品名については、一般に食品として飲食に供されている物であって、添加物として使用されるものは
規格基準が定められているものに限り、貨物が添加物製剤の場合の成分については、一般に食品として飲食に供されている物を除きます。
※輸入者の記名押印については、署名により代えることができます。　※黄色の部分はNACCS掲示板　業務コード集を確認し記入をしてください。
http://www.naccscenter.com/system/code/fains-code.html

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